V. Tkrrik*. — C.hinirtjie de Viril

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élastique éprouvée. C'est là une affaire de làlonuemcnl ; on avancera prudemment en ayant soin de ne jamais forcer.

Fig. 336. — Calhétérisme. Œil gauche. Début du deuxième temps. La sonde, après avoir buté contre la paroi interne du sac lacrymal, est redressée.

Troisième temps. — Ce point franchi, la paupière inférieure est relâchée et on enfonce doucement la sonde dans la direction du canal, en suivant autant que possible la paroi postérieure (fig. 338). On se rappellera que l'axe de ce dernier coupe en haut la tête du sourcil à 2 centimètres en dehors de la ligne médiane et se termine en bas entre la première et la seconde molaire (fig. 337)1. L'instrument est enfoncé lentement jusqu'à ce que l'on éprouve une résistance assez considérable, quelque peu osseuse, qui indique que l'extrémité de la sonde a franchi l'orifice inférieur. A ce moment sa partie plaie et ovalaire, située à la partie médiane, correspond d'ordinaire chez les adultes à la tête du sourcil; l'autre extrémité courbée demeurée libre regarde en avant et un peu en dehors (fig. 339 .

L'instrument est laissé en place un quart d'heure environ, car la sonde a une triple action : elle dilale mécaniquement le conduit, facilite le courant lacrymal de la conjonctive vers le nez et surtout modifie la muqueuse. Celle-ci étant légèrement comprimée, le tissu

1. Celte direction du canal présente de nombreuses variations individuelles. En haut il peut se rapprocher davantage de la ligne médiane et s'en écarter en bas; il vient alors aboutir à l'intervalle qui sépare la 2' de la 3* molaire. Cotte disp sition s'observe chez les très jeunes sujets et chez les vieillards.

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caverneux soiis-muqucux se vide en partie; puis la sonde une fois retirée, le courant artériel devient plus intense et la résorption des exsudats se trouve activée1.

Kig. 339. — Cathélérisme. Œil droit. Premier temps.

La sonde est en place à gauche. A droite, la sonde est introduite et poussée obliquement de bas en haut et do dehors en dedans vers la paroi interne du sac.

Pour enlever l'instrument, tandis que la main gauche appuyée en arrière sur la tête du malade s'oppose au recul de ce dernier, avec la droite on saisit l'extrémité delà sonde entre le pouce et l'index et on la retire lentement, sans aucune secousse. L'extraction rapide est douloureuse et risque de blesser la muqueuse.

11 est bon dans tous les cas, pour éviter cet accident, de recommander au malade de ne pas se moucher aussitôt après le cathétérisme, d'autant plus que la démangeaison nasale qu'il ressent l'y pousse généralement.

Les séances sont répétées tous les deux ou trois jours ; à mesure que le passage de la sonde devient plus facile, on passe à un numéro plus fort, en évitant de jamais forcer afin d'éviter les déchirures de la

1. La dilatation forcée, préconisée autrefois, est à rejeter. Elle se faisait avec la sonde biconique de Wober ou à l'aide de tiges do laminaire qui, introduites dans le canal, so gonflaient sous l'influencé de l'humidité (Critchett pèro).

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Fio. 341. — Ca thé té ris me. Œil droit. Deuxième et troisième temps. La sonde est enfoncée dans le canal lacrymo-nasal.

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Fie. 342. — Calhétérisme.

Les sondes sont en place. Leur partie renlléc médiane repose sur la tète du sourcil.

muqueuse. L'emploi de gros calibres, 8, 10 et 12, recommandé par Poulard, donne d'excellents résultais. L'amélioration survient rapidement. Mais le patient sera prévenu que la guérison n'est pas définitive, car le rétrécissement tend à se reproduire. Comme pour le

cathétérisme de l'urèthre on espacera donc les séances de plus en plus sans les abandonner complètement.

Ou se rappellera que le calhétérisme est une méthode toujours brutale, d'une technique assez difficile et qu'il expose à des fausses routes (voy. plus bas).

Aussi devra-l-on se contenter tout d'abord d'un cathétérisme incomplet, cathétérisme d'épreuve en quelque sorte, dans lequel on se borne au premier temps. La sonde est enfoncée jusqu'à la paroi interne du sac mais n'est pas redressée. On est certain, dans ces conditions, de ne pas faire de fause roule ; on ne détermine aucune douleur et le plus souvent l'opération suffit, le rétrécissement, dans la majorité des cas, se trouvant à l'abouchement du canalicule dans le sac.

Complications. — 1° La sonde est arrêtée en un point de son trajet, soit par un rétrécissement véritable, soit souvent par un simple repli de la muqueuse. On cherche alors par de petites pressions douces, en suivant la paroi postérieure du canal, à dégager l'extrémité, mais sans jamais appuyer tropfortement.il suffit souvent de quelques minutes pour vaincre la résistance. Si la sonde reste arrêtée, on essayera un calibre inférieur, mais on se gardera d'employer des numéros trop fins, qui blessent la muqueuse et passent plus difficilement. En cas d'insuccès et si l'obstacle siège au niveau du sac, on tentera le cathétérisme par le canalicule lacrymal supérieur.

La sonde, même arrêtée en un point, est laissée en place un quart d'heure sans chercher à aller plus loin. Puis les jours suivants on pratique un nouveau cathétérisme et on arrive finalement à introduire dans tout le canal une sonde n° 3 ou 41.

1. Ce procédé de douceur est bien supérieur à la slricturolomie de Slilling, employée lors de rétrécissement prononcé. Le couteau spécial (iig. 313) est introduit dans le sac le tranchant en avant, puis en arrière, Fie. 343. — Couteau de Slilling. et exécute trois ou Quatre sections longitudinales dans différents sens. L'incision intéressant à la fois la muqueuse et le tissu caverneux sous-jneent, une hémorragie

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Le cathétérisme par le point lacrymal supérieur est identique, La paupière supérieure est fortement attirée en haut et en dehors, la sonde est introduite d'abord obliquement de haut en has et de dehors en dedans, jusqu'à la paroi interne du sac, puis redressée (fig. :544).

Pic. 344. — Dilalalion du point lacrymal supérieur. Œil gauche.

L'index gauche attire fortement la paupière en haut cl en dehors, taudis que le stylet dilatateur, tenu de la main droite, est poussé obliquement vers le sac.

L'angle formé ici par le canalicule avec le sac étant beaucoup moins aigu, il n'est pas nécessaire d'imprimer à la sonde un mouvement de rotation aussi accentué que tout à l'heure et son passage du sac dans le canal nasal est plus facile.

L'orifice d'entrée du canalicule dans le sac se trouve donc moins tiraillé au moment du redressement. Mais l'introduction de la sonde par le point lacrymal inférieur est un peu plus aisée : le canalicule inférieur, plus large, permet l'emploi d'un plus fort calihre et on commencera par lui le cathétérisme, sauf en cas d'obstacle à l'essayer par le point supérieur.

2° La sonde, même de très fin calibre, ne passe qu'avec beaucoup de peine et est très difficile à retirer. Mieux vaut, en pareil cas, renoncer aux sondages ultérieurs, souvent impossibles et qui ne donnent aucune guérison durable.

'1° Déchirures de la muqueuse. — Elles sont déterminées par un cathétérisme trop brutal, par l'emploi de sondes trop volumineuses ou trop fines, ou par le retrait brusque de la sonde. Elles se font surtout <i ii x points rétrécis, se révèlent par une douleur vive, s'ac-

abondante en Ml la conséquence et la paupière inférieure s'infiltre de sang.

\us<itot après, il e*l possible d'introduite une sonde n* 6 cl d'obtenir la puériion après quelques séances. Mais le cathétérisme ultérieur est nécessaire! si on veut éviter la formation de nouwaux rétrécissements déterminés par ces incisions multiples I Parias).

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compagnent d'hémorragies et peuvent être le point de départ de nouveaux rétrécissements. On ne saurait donc procéder avec trop de douceur.

4° Fausses routes. — La sonde, mal dirigée, perfore le canalicule et pénètre dans l'épaisseur de la paupière ou glisse entre la muqueuse et le périoste si l'instrument est redressé avant qu'il ait atteint la paroi interne du sac. On l'a vue perforer l'unguis et pénétrer dans les fosses nasales ou môme dans l'orbite.

L'accident se produit souvent lors de carie osseuse et le calhétérisme doit être rejeté en pareil cas. Outre les accidents inflammatoires et infectieux qui peuvent survenir, de nouveaux rétrécissements se forment et une -première fausse route expose à de nouvelles.

5° Accidents nerveux. — 11 n'est pas rare de voir le cathétérisme entraîner une légère perte de connaissance pouvant aller jusqu'à la syncope chez les sujets impressionnables. On a signalé la mydriase.

Indications. — Rétrécissement des voies lacrymales, à condition qu'elles soient perméables et qu'il n'y ait pas d'altérations osseuses. Si le canal est très rétréci au point de laisser difficilement passer une sonde très fine, mieux vaut ne pas insister.

Même dans les cas favorables, le traitement est toujours très long : chez certains sujets le larmoiement persiste, bien que l'on réussisse à passer facilement une sonde n° 4.

On pourra tenter l'électrolyse, le cathétérisme à demeure, au moyeu d'une sonde ou d'un fil (voy. plus bas), qui donnent quelquefois des résultats, ou l'ablation du sac lors de suppuration persistante. Exceptionnellement on cherchera à tarir la source du larmoiement en s'adressant à l'appareil excréteur et on excisera la portion lacrymale de la glande palpébrale.Mais il couvientde se montrer très prudent en raison des inconvénients ultérieurs qui peuvent en résulter.

Le traitement des altérations nasales concomitantes ne sera pas négligé et s'il y a sécrétion abondante, on y ajoutera les lavages.

Fig, H45. — Sonde creuse de Wecker.

Si le liquide injecté est caustique (nitrate d'argent), afin d'éviter toute irritation de la conjonctive ou de la cornée on se servira des sondes creuses de Wecker (fig. 3io).

On introduit dans le cul-de-sac conjonctival un peu de vaseline boriquée, puis la sonde est enfoncée avec son mandrin jusque dans

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la narine correspondante comme une sonde ordinaire. Le mandrin est enlevé et on s'assure, par une injection d'eau boriquée, de la perméabilité. La seringue chargée de la solution de, nitrate d'argent est alors fixée à l'ajutage de la sonde et celle-ci est retirée doucement tandis qu'on continue à pousser l'injection. Le liquide ne peut donc retluer dans le sac conjonctival qu'à la fin de l'injection et la vaseline protège la muqueuse contre son action irritante.

Autres procédés de cathétérisme.

Électrotyse. — L'emploi d'une sonde spéciale présentant à sa partie supérieure une armature destinée à recevoir le fil négatif est inutile (fig. 346). Cette sonde est lourde, plus difficile à introduire, et mieux vaut prendre la sonde ordinaire dont on relie l'extrémité au moyen d'une serre-fine avec le fil aboutissant au pôle négatif d'une pile munie d'un galvanomètre. Le pôle positif, constitué par l'extrémité du fil entouré d'un tampon d'ouate imbibé d'eau salée, est introduit dans la narine du même côté, tandis que le pôle négatif sera, comme nous venons de le dire, toujours placé dans le canal nasal (electrolyse négative).

On fait passer le courant en procédant très doucement et en graduant progressivement l'intensité de 0 à o milliampères afin d'éviter toute douleur. La séance dure cinq minutes environ et on diminue graduellement l'intensité pour la ramener au 0 avant de retirer le fil. On ne doit pas dépasser 5 à 6 milliampères. Des courants plus forts entraînent des escarres et produisent plus tard des rétrécissements incoercibles .

L'électrolyse a une action à la fois mécanique et antiseptique (Lagrange . Elle ramollit la muqueuse et favorise la dilatation du canal.