MAJOR

Fig. 34(i. — Sonde pour l'électrolyse.

La sonde, qui était fortement serrée au début, peut être retirée très facilement à la fin de l'opération ; la dilatation du canal est telle qu'on peut, dans la plupart des cas, introduire aussitôt après une sonde n° 5 ou <>. La méthode réussit surtout dans les rétrécissements fibreux. Kl le a été employée avec succès à la clinique de l'Hôtel- Dieu et donne fies résultats immédiats satisfaisants, mais pas toujours définitifs; bien souvent le rétrécissement se reproduit.

Cathétérisme permanent. — Peu employé. Il peut trouver Bon

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indication dans les formes rebelles où, en dépit du passage assez facile de la sonde, le larmoiement persiste du fait d'une suppuration chronique ou d'une vascularisation très iuLense des parois du canal entourées de tissu érectile; sa lumière s'obslrue à nouveau aussitôl la sonde retirée. .

Recommandée dans ces derniers temps en Allemagne, la méthode est très ancienne et purement française. Elle était pratiquée déjà à la fin du dix-huitième siècle et au début du dix-neuxième '.

Elle est réalisée par l'emploi de sondes à demeure ou par le drainage des voies lacrymales au moyen d'un fil.

1° Sondes a demeure. — Très en faveur autrefois (Woolhousc, Oilchett, etc.), peut-être ont-elles été un peu trop abandonnées, car elles donnent d'excellents résultais dans les formes de larmoiement rebelle. Elles ont l'avantage de ne pas obliger à répéter souvent le cathétérisme avec tous les inconvénients qui en résultent et en particulier les traumatismes répétés du cul-de-sac. Elles déterminent quelquefois des phénomènes d'irritation mais souvent aussi elles sont bien supportées.

On se sert de petites sondes creuses en or avec un orifice légèrement évasé au niveau du point lacrymal, qui empêche la sonde, une fois introduite, de pénétrer plus avant dans le conduit lacrymo-nasal. Elle est maintenue deux et plusieurs mois.

2° Drainage des voies lacrymales. — 11 est réalisé par un fil passé dans le canal lacrymo-nasal, par en haut ou par en bas.

a) La voie inférieure, cathétérisme rétrograde de Laforest, doit être rejetée. Elle ne pourrait d'ailleurs être employée que lors de fistule lacrymale. Une sonde à courbure appropriée est introduite dans le méat inférieur; on l'engage dans l'orifice nasal du conduit lacrymo-nasal, puis elle remonte dans le sac lacrymal et sort par la fistule lacrymale ~.

1. Desault, Œuvres chirurgicales, par Xavier Bichat. Paris, 1801, t. II, p. 119.

2. Cathétérisme rétrograde. — Le cathéter do Laforest lui perfectionné par Gensoul, puis par Serres (d'Uzès) qui, en lui donnant une double courbure, facilita le temps le plus délicat de l'opération, l'introduction île l'extrémité de l'instrument dans l'orifice inférieur du canal. Néanmoins le procédé demeure peu pratique. Il est impossible d'introduire régulièrement un calhHer quelconque dans la petite l'ente minuscule qui représente l'orifice du canal. L'opération ne peut être généralisée qu'en la faisant précéder de résections partielles du cornet inférieur (Rochon-Duvigneaud, Archives d'ophlalm., mai 1900).

Il faut d'abord éclairer la fosse nasale à l'aide du miroir. frontal en maintenant son orifice dilaté à l'aide d'un écartour bivalve. Muni de ciseaux courbes à branches coudées, ou d'un ciseau droit (ostéotome), on incise le plus [ires possible de son insertion au maxillaire le tiers antérieur du cornet; puis, avec des pinces coupantes on sectionne à sa base le lambeau ainsi détaché. La région ou s'ouvre le canal nasal est alors découverte. Cependant, il est très difficile ou même impossible d'eu apercevoir l'orifice. Mais il suffit d'introduire un stylet par l'un des points lacrymaux et de le l'aire descendre dans le canal pour le voir apparaître au-dessous de l'iuserliou du cornet réséqué, après avoir franchi un trâjel sous-muqueux plus ou moins long. A l'aide d'une curette tranchante (sur le vivant, l'instrument de choix serait le galvano-cautère) oh détruit sur le stylel la languette muqueuse qui le recouvre.

On obtient ainsi un orifice bien visible, situé immédiatement sous le bord réséqué du cornet, qui correspond à l'orifice du canal osseux et assez large pour >'

introduire un cathéter, Le illeur est le stylet de trousse en argonl lin, auquel

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;) Lu voie supérieure, déjà employée par Desault, est la seule à recommander. On introduit par le oanalioûle supérieur, le sac et le conduit nasal une sonde creuse de Wecker dans laquelle on a passé un fil-mandrin eu argent] mince et flexible, terminé en bas par une boule d'argent poli de même diamètre que la sonde. Le fil est attiré de manière à bien maintenir lu boule d'urgent contre l'extrémité de lu sonde pendant son passage. On peut se servir de la sonde creuse d'Oswall, munie à son extrémité supérieure d'une vis de serrage qui fixe lu boule d'urgent bien appliquée contre sou extrémité inférieure ( fig. 347).

Fie 317. — Sonde creuse avec JU-nuuulrin et son bout d'urgent pour le drainage des voies lacrymales (Qstwalt).

■Technique. — Après instillation delà solution de chlorhydrate de cocaïne à 4 ou 5 p. 100, on fait avec le couteau deWeber un léger débridement du point lacrymal supérieur et on injecte dans le sac avec la petite canule courbe mousse un peu de la solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 100, additionnée de quelques gouttes d'adrénaline. On place une mèche de colon imbibée de cocaïne à 5 p. 100 additionnée de quelques gouttes d'adrénaline dans le méat nasal inférieur et une autre dans le méat moyen, entre le cornet inférieur et la cloison, où elle reste une dizaine de minutes1. La sonde creuse avec un fil-mandrin muni de la boule d'argent bien appliquée à son extrémité terminale est alors introduite et laissée en place.

Dans un second temps, un spéculum nasi, introduit dans la narine du même côté, est dirigé vers le milieu de la paroi latérale du méat, inférieur, c'est-à-dire vers l'endroit où se trouve l'orifice nasal du conduit nasolacrymal. Les mèches de cocaïne-adrénaline sont enlevées et à l'aide d'un miroir frontal puissant, on cherche lu boule d'argent de la sonde passe drain qui apparaît comme un petit point brillant. De petits mouvements de rotation ou d'ascension de la boule ou des attouchements de la région de l'orifice nasal du canal avec un tampon imbibé d'une solution d'adrénaline et monté sur un porte-coton nasal aideront sa recherche. Elle est saisie avec une pince coudée, attirée au dehors de la narine et on y attache l'anse de fil du drain destiné à rester à demeure. Ostwalt se sert du fil d'Alsace enroulé plusieurs fois sur lui-même. La boule est de nouveau ramenée avec le fil d'argent tout contre l'extrémité inférieure de la sonde qui est retirée, entraînant avec elle le fil d'Alsace qui vient ressortir par le canalicule supérieur.

l'Ius simplement on peut se contenter d'introduire dans le canal lacrymonasal par lecanalicule supérieur un crin de Florence plié par le milieu. Le sommet de l'anse est dirigé en bas et vient ressortir par l'orifice inférieur du canal au-dessous du cornet inférieur. On y altacbe l'anse de fil et il suffit d'attirer le chef supérieur pour faire remonter le long de loule l'étendue du canal lacryrno-nasal le fil d'Alsace qui est ensuite laissé en place. Là encore on peut se servir comme conducteur d'une sonde creuse

en donne toutes les coarbures voulues. Ou peut aussi so servir du cathdtor du Laforvsl et Mirlout tic la «onilu cb: Gmisoul, dont la courbure est beaucoup i»i':illf;iirc.

I. OvrwAVt, Drainage des voies lacrymales. Archives d'ophtalmologie, 1911,

pi 'H)\.

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uvec cria de Florence introduit au préalable dans son intérieur comme passe drain.

Ostwalt se sert de fil d'Alsace imprégné d'iodoforme (par immersion dans l'éther iodoformé saturé) ou imbibé d'une solution désinfectante, el introduit un écheveau de G, ou 8 brins. Quelques jours plus tard on le remplace par un drain de 10 ou 12 fils auxquels on pourra substituer ensuite des drains formés de L6, 20 et davantage afin de dilater progressivement le canal.

L'anse supérieure est collée au front à l'aide de taffetas ou de collodion, en ayant soin qu'elle ne soit pas trop tendue pour ne pas couper le canaliculc, et l'anse inférieure est repoussée dans la narine. Chaque jour elle est lavée; pour changer le drain il suffit d'en attacher un nouveau à son extrémité inférieure el de tirer sur son chef supérieur.

Il y aura souvent intérêt à combiner à ce drainage permanent des injections antiseptiques (nitrate d'argent à 1 p. 100) le long du drain el répétées tous les deux ou trois jours.

Ce drainage, qui peut être maintenu six semaines, donnera quelquefois des résultats dans les cas de larmoiement ou de dacryocyslitc qui n'ont pas cédé au traitement classique par les sondes ou les injections, en particulier dans les rétrécissements fibreux avec ou sans altération de la paroi osseuse.

3° Création d'une voie artificielle, destinée à donner cours à la sécrétion lacrymale lors de rétrécissement infranchissable ou d'oblitération du sac.

La méthode date de loin. Celse et Paul d'Egine perforaient l'unguis, opération reprise par Woolhouse; Saint-Yves créait un nouveau canal à travers la branche montante du maxillaire supérieur. Enfin Laugier proposa la perforation du sinus maxillaire. La trépanation orbitaire du sinus permet le drainage des larmes lors d'obstruction invétérée des voies lacrymales et partant la guérison de l'épiphora. Elle amènerait en outre la guérison de dacryocystites anciennes ou de trajets fistuleux convertis ainsi en abcès ordinaires. La difficulté est de rendre permanent l'orifice néoformé. La méthode, reprise récemment, peut trouver son indication dans quelques cas ; nous la décrivons plus bas.