INCISION DU SAC
Lorsque l'affection, déjà ancienne, est arrivée au stade de suppuration, que celle-ci soit limitée au sac plus ou moins distendu (mticoccle) ou ait envahi les parties voisines (dacryocysiite phlcgmoneusc), il devient nécessaire de donner issue au pus. On le fera par une inci-
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sion interne, si les voies lacrymales sont perméables, ou par une incision cutanée clans le cas contraire.
A. — Section du ligament paipébral interne. — Elle s'effectue à l'aide du couteau de Weber introduit dans le sac par le conduit lacrymal supérieur, comme pour le calhétérisme. Lorsque l'extrémité boutonnée vient buter contre la paroi interne du sac, le couteau est redressé et enfoncé de baul en bas et de dedans en dehors, le tranchant en avant (fig. 348), tandis que la commissure externe est atti-
Fig. 348. — Section du ligament paipébral interne.
Le couteau de Weber esl introduit dans le canal lacrymo-nasal comme une sonde ordinaire le tranchant en avant, et sectionne le ligament d'arrière en avant.
rée en haut et en dehors. Le ligament paipébral étant ainsi fortement tendu, on porte le tranchant en avant par un mouvement de bascule et on sectionne ce ligament. Un craquement léger se produit tandis qu'on éprouve la sensation d'une résistance vaincue et le plus souvent le pus vient sourdre par l'orifice lacrymal.
On fait suivre l'opération de lavages antiseptiques et le malade est invité à presser souvent sur le sac pour éviter la reproduction du pus.
B. — Incision du sac par l'extérieur. — La commissure externe étant fortement tendue en dehors de manière à faire saillir le tendon direct du muscle orbiculaire, le chirurgien explore avec l'ongle de
OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL LACRYMAL
l'index gauche l'espace compris cuire le tendon cl le rebord orbi lai re et pénètre dans cet espace avec la pointe d'un bistouri à lame étroite. L'instrument, dont le dus regarde en haut cl en arrière, est enfoncé directement au-dessous du Lendon, le tranchant en avant; il fait une incision légèrement oblique en bas et en dehors, longue de 8 à 10 millimètres et profonde de \ à 5 millimètres, de manière à respecter la paroi postérieure du sac. La diminution de résistance perçue à ce moment, cl souvent aussi l'issue du pus au dehors, indiquent qu'on
a pénétré dans l'intérieur du sac.
L'incision est-elle jugée insuffisante, le tranchant csl dirigé en haut et en dedans et coupe le tendon dont la section est sans inconvénient.
Une mèche est introduite dans la plaie, un pansement humide appliqué et, quelques jours plus lard, on cherche à rétablir la perméabilité du canal au moyen du cathétérisme.
Si le sac enflammé est très distendu et la région voisine infiltrée (phlegmon du sac), on ne peut sentir avec le doigt le rebord orbilaire et le ligament palpébral. On prendra le point de repère suivant : la ligne d'incision se confond avec la bissectrice de l'angle formé par la pointe du nez, la racine du nez et le rebord supéro-exlerne de l'orbite. Le bistouri, enfoncé directement au-dessous du grand angle de l'œil et mené dans celle direction, tombe dans le sac.
Ou plus simplement, si on veut être sûr de pénétrer directement dans le sac, on tend le tendon de l'orbiculaire et on incise à 3 millimètres et demi de la commissure interne, sur une ligne horizontale partant directement de cette commissure (À. Terson).
L'incision sera maintenue voisine de la verticale, une incision trop oblique prédisposant à l'ectropion, surtout si la réunion est retardée par la suppuration et par des cautérisations répétées.
Fig. 34D. — Incision du sac par l'extérieur. Liijne d'incision .
<: l UTERISA TION DU SAC
Lors de suppuration chronique ou de fistule lacrymale, la destruction ou l'ablation du sac demeurent la seule ressource1.
1. Curettage du sac. — Après avoir fendu le canalicule lacrymal supérieur et pratiqué la section sous-cutanée du ligament palpébral interne avec le couteau boutonné de Webor, on introduit une petite curette h bords tranchants, de
OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL EXCRÉTEUR
Le diagnostic différentiel entre une fistule du sac et une fistule dentaire, par exemple à la suite d'ostéomyélite, de carie dentaire, de nécrose phosphorée portant sur la canine où le maxillaire supérieur, est quelquefois difficile. On se basera sur les caractères suivants :
1° La fistule lacrymale siège au-dessus du tendon direct de l'orbiculaire ; ou bien, après un trajet sous-cutané, elle vient s'ouvrir en un point de la peau correspondant à la moitié interne du rebord orbitaire inférieur par un petit bourrelet cutané rouge sombre. La fistule dentaire siège toujours à un demi-centimètre au-dessous du rebord orbitaire inférieur ;
2° Le cathétérisme combiné de la fistule et du canal lacrymo-nasal montrera un trajet unique lors de fistule lacrymale, différent lors de fistule dentaire ;
3° De même V injection de liquide coloré dans la fistule donnera des renseignements précis.
La destruction au tbermo -cautère, suivant la métbode de Desmarres, a remplacé les caustiques autrefois employés : beurre d'antimoine (procédé de Magne), pâte de Ganquoin (procédé de Deval), potasse caustique, pâle de Vienne (Maisonneuve), chlorure de zinc, etc.. Elle constitue une pratique excellente fPanas).
Manuel opératoire. — Premier temps. — Incision. — L'anesthésie régionale peut suffire. Le bistouri est enfoncé à 1 centimètre au-dessus du tendon direct, profondément, jusqu'à l'os, incisant à la fois la peau, le tendon de l'orbiculaire et le sac, sur une longueur de 2 centimètres environ, en suivant exactement le contour de l'orbite.
Deuxième temps. — Cautérisation. — Un aide écarte fortement les lèvres de la plaie au moyen d'érignes en forme de râteau et protège la région environnante; puis le chirurgien introduit dans la cavité le thermo-cautère à boule olivaire (fig. 350) chauffé au rouge sombre et cautérise avec soin toute la surface, en descendant jusqu'à l'entrée du canal nasal.
Quelques minutes décompression suffisent pour assurer l'hémostase et pour bien découvrir le fond de la plaie et le point où doit porter la cautérisation.
Fig. 350.— Cautère à boule olivaire pour la des truclion du sac lacrymal.
manière à détruire toutes les fongosités. L'hémorragie, qui no manque jamais, est arrêtée par une injection de subtirné à 1 p. 1.000. On peut, quelques jours plus lar'l, pratiquer le cathétérisme si le sac n'esl pas oblitéré.
L'opération amène une amélioration seulement passagère. Au^si certains préfèrent à r,i; earofUge par les voies naturelles l'incision cutanée combinée au raclage de la muqueuse.
OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL LACRYMAL
Une mèche de gaze est introduite ensuite, laissée deux jours et renouvelée les jours suivants.
Indications. — Dacryocystiles suppurées compliquées de fongosités.
Résultats. — La suppuration se tarit peu à peu et il est rare qu'on soit obligé d'intervenir à nouveau. La cellulite orbilaire et l'érysipèle de la face à la suite de l'opération sont exceptionnels et doivent être rapportés à d'autres causes. Les récidives (formation de nouveaux abcès, fistule, etc.) peuvent nécessiter une nouvelle cautérisation qu'il ne faut jamais hésiter à faire. La cicatrice consécutive est insignifiante.
