I. ItaLtSf, Lyon médical, mai

F. Tkrrikv — J'.hirurgie de l'œil.

Tandis qu'un aide tamponne conslamment la région, 1'opéralcur cherche le sac en arrière et au-dessous du tendon. En cas de doute une sonde de Bowrnari introduite dans les voies lacrymales permet d'éviter toute erreur1. Mais celle manœuvre est presque toujours inutile.

La sonde étant retirée et la paroi antérieure du sac mise à nu, le meilleur moyen de disséquer le sac en totalité sans l'ouvrir est de l'aborder par sa face interne. Pour cela le mieux est de sectionner le périoste le long de la crête de la branche montante du maxillaire supérieur, qui se trouve à 2 millimètres environ en dessous de l'insertion osseuse du tendon direct de Forbiculaire. On aborde alors le sac par la face interne et à l'aide de la rugine de Rollet, qui est excellente (fig. 353) on décolle le périoste ; puis on libère le sac

Fie. 353. — Ruyine de Rollcl.

de ses adhérences sur la peau externe, sectionnant les canalicules lacrymaux. L'extrémité supérieure est saisie, attirée en bas, disséquée avec les ciseaux courbes et coupée. Avec la petite rugine courbe (fig. 354) on continue la dissecliondu sac aussi loin quepos-

Fio. 354. — Rugine courbe.

sible dans la gouttière lacrymo-nasale (fig. 351) et celui-ci est sectionné le plus bas possible, avec la pointe du bistouri. L'opération est terminée et complétée au besoin par un coup de curette tranchante dans la gouttière lacrymale mise à nu.

Souvent le sac, plus ou moins rempli de fongosités, se laisse déchirer. Il est alors enlevé à la curette et celle-ci, introduite dans le canal nasal, en extirpe tout le contenu.

Troisième temps. — Tamponnement et sutures. — La cavité est soigneusement tamponnée et trois points de suture rapprochent les lèvres de la plaie. Celle-ci est recouverte d'un peu de tulle gras. Pour assurer l'accolement des deux surfaces et éviter la formation de fistules, un petit rouleau de gaze aseptique est appliqué sur la fossette correspondant à la région du sac et un pansement bien compressif maintient le tout.

Suites. — Le pansement est renouvelé les jours suivants; on

1. On peut infecter au préalable dans le sac de la paraffine à 25* stérilisée, dti manière h le distendre et h faciliter la dissection.

OPÉRATIONS SUR VAPPAREIL EXCRÉTEUR

môme temps ta pression sur la région du sac fait sourdre au dehors la sécrétion mueo-purulenle amassée dans le canal. Si celle-ci est abondante, un petit tampon de gaze aseptique est applique dans le but d'obtenir l'accolement des deux surfaces.

Quelquefois la sécrétion purulente persiste, conséquence d'une opération incomplète et de fragments de muqueuse demeurés adhérents au périoste. Il faut, en pareil cas, ouvrir de nouveau la plaie et curetter.

Le résultat de l'opération est l'oblitération complète des voies lacrymales. L'ablation, comme la cautérisation, n'est donc indiquée que lorsque les autres modes de traitement ont échoué1.

Indications. — 1" C'est d'abord la mucocèle, véritable transformation kystique du sac. L'extirpation est généralement facile et doune ici les plus beaux résultats.

2° Les dacryocystites accompagnant certains lupus des narines et les cas de sténose fibreuse totale du canal lacrymal.

3° Dans certains cas même où les méthodes conservatrices pourraient suffire si le sujet n'a pas le temps de s'y soumettre et chez les malades atteints de dacryocysiite et devant subir une opération suite globe oculaire, comme l'opération de cataracte par exemple2.

3° PROCÉDÉS DE DÉRIVATION. DACRYOCYSTO-RIIINOSTOMIE.

L'inconvénient des méthodes destructives (destruction et ablation du sac) est de supprimer définitivement l'écoulement des larmes parle nez. Sans doute l'épiphora est souvent moindreaprès l'extirpation du fait de la suppression de l'irritation réflexe entretenue par le catarrhe lacrymal. Parfois cependant sa persistance est assez pénible pour justifier l'ablation de la portion palpébrale de la glande lacrymale. Pour éviter d'y recourir on a cherché la création d'une voie artificielle.

La plus simple esi celle conduisant aux narines à travers l'unguis perforé. Elle était déjà recommandée par Albucasis, Galien, iEtius et Paul d'Egine, qui, après avoir détruit le sac au fer rouge, perforaient avec ce même cautère l'unguis perpendiculairement à sa surface.

1. On se rappellera toutefois que la compression on le massage fréquent du sac, déjà préconisés par Dionis el conseillés par Pellier de Quengsy, combinés à l'inspiration forcée, peinent donner de lions résultats (Pei.lieh de Quenost, Cours d opérations sur la chirurgie des yeux, I. II, p. 270, Paris, 1790). Macken/ie rapporte le ras d'un enfant qui fut guéri d'un larmoiement par sa nourrice qui lui sitçait le ne/.

2. i>e I, a perso •<% f. et EtoCHOX-DtmonKACD, Traitement chirurgical des affections

des Toies lacrymale». Archives d'ophtalmologit, 1908, p. 2G2.

OPÉRATIONS SUR VAPPÀREÎL LACRYMAL

Reprise par Woolhouse, qui se servait d'un fia trocart, cette voie nasale a été étudiée à nouveau dans ces dernières années.

Les moyens proposés, les uns relativement simples, d'autres plus compliqués, se ramènent à peu près tous à la perforation del'unguis et à l'abouchement du sac lacrymal avec l'orifice artificiel ainsi obtenu. Deux voies peuvent être utilisées, la voie orbitaire ou voie des ophtalmologistes et la voie nasale ou voie des rhinologistes '.