A. VOIE ORBITAIRE

C'est la plus ancienne. L'opération est toujours assez délicate. Cependant l'anesthesie locale associée à Panesthésie régionale peut suffire; on fera deux injections, l'une sous-lrochléaire, l'autre sous-orbi taire, en outre de l'injeclion sous-cutanée au niveau du sac (fig. 385).

Technique. Procédé de Toti 2. — Après antisepsie, attouchement de la région à opérer avec notre solution iodée, la muqueuse nasale est tamponnée avec un colon imbibé de la solution de cocaïne à 2 p. 100 et d'adrénaline au millième. La partie à amesthésier est celle du méat moyen, les alentours de Vagger nasi, les deux faces et la tète du cornet moyen si celui-ci doit être réséqué. Le tampon est laissé en place.

Incision he la. peau. — Elle revêl la forme d'un segment d'ellipse embrassant dans sa concavité dirigée en dehors l'angle interne de l'œil, concentrique au rebord orbitaire et à quelques millimètres en dedans. Le milieu de l'incision correspond à un point situé à 3 millimètres andevant de l'extrémité antérieure de l'insertion du tendon, appréciable à la palpation (fig. 355).

On incise ' successivement les parties molles sous-jacentes, tissu cellulaire, muselés el périoste. La moitié inférieure de l'incision périoslale se recourbe en bas et en dehors sur l'apophyse montante du maxillaire supérieur, se rapprochant du bord orbitaire interne (crête lacrymale antérieure) puis du bord orbitaire inférieur el s'arrête sur ce bord même.

2° Décollement nu périoste. — Le périoste est séparé, au moyen de la rugi ne, de l'apophyse moulante et de la crête antérieuse de la gouttière lacrymale : en haut jusqu'à la suture osseuse qui uni! l'apophyse orbitaire

1. Voie slnuslenne — Une troisième voie est constituée par le sinus maxillaire. Elle sera exception;} dlem ml utilisé.; p^ur aller .\ la recherche du canal lacrvruo-nasal et pr.diquîr la résection osseuse et la communication de ce dernier avec le nez (voy. plus bas).

2. Toti, Technique de la dacryocyslo-rhinoslomie. Annales d'oculistiqne, 1910, t. CXLIII, p. 117.

OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL EXCRÉTEUR

interne du frontal à l'extrémité postéro-supérieure de l'apophyse moulante du maxillaire et antéro-supérieure de l'unguis, en bas jusqu'au pourtour de l'orifice du canal nasal.

Ou écarte en dehors et en arrière le lambeau externe, renfermant le tendon de l'orbiculaire avec l'appareil lacrymal el ou poursuit le décollement un peu au delà de la gouttière lacrymale, île manière à bien détacher le périoste de toute la fosse lacrymale jusqu'à la base de la crête lacrymale postérieure.

On tamponne le fond de la fosse lacrymale avec un petit bout de gaze ou de coton imbibé de la solution d'adrénaline à 1 p. 1.000 pour assurer l'hémostase.

3° Résection osseuse. — Le contour de l'os à réséquer répond à l'étendue du décollement périoslal. La gouge courbe entame par une série de coups superficiels toute sa périphérie antérieure, inférieure et supérieure ; puis on résèque obliquement, de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans l'apophyse montante du maxillaire supérieur avec la partie du rebord orhi taire interne qui l'orme la crête antérieure, puis le fond de la gouttière et la crête postérieure, jusqu'à découvrir, mais sans la perforer, la face profonde de la muqueuse nasale dans toute l'étendue de la résection osseuse (fig. 356).

4° Résection de la pahoi [«terne du sac. — La muqueuse nasale ayant

Fie. 356."— Dacryocyslo rhinoslomie. Contours de la résection osseuse.

Kio. 357. — Coupe horizontale schématique de la région naso-lacrymale à la hauteur de l'insertion du tendon de l'orbiculaire. Étendue de la résection. . (Totj.)

1. Coupe de l'os nasal. — 2. Section de la portion d'apophyse montante qui reste au-devant de la ligne de résection osseuse. — 3. Lignes d'incision des parties molles, du périoste, de l'os à 2 ou 3 millimètre; en avant de l'insertion du tendon de l'orbiculaire; muqueuse nasale tapissant la face interne do la branche montante. — 3-4. Extrémités superficielle (faciale) et profonde (nasale) de la ligne de résection de la branche montante. — 5. Extrémité antérieure d'inseriiou du tendon de l'orbiculaire. — 0. Crète lacrymale antérieure ou bord orbitairé interne. — 7,7'. Bords antérieur et postérieur de la résection de la muqueuse — 8. bords antérieur et postérieur de la résection de la paroi interne du sac. — '.). Cavité dl] sac, avec ouverture commune des canalicules. — 11. (Irèle lacrymale postérieure. — 12. Ligne de résection de l'unguis au-devant do La base

de la crèle lacrymale postérieure. — 13. Unguis. — H. Os planuni. — 15. Partie Intérieure de l'unguis qui doit être réséquée ■ — 15 . bonis antérieur el postérieur de la résection de la muqueuse nasale.

OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL LACRYMAL

Fig. 358. — Coupe horizontale de la région lacrymo-nasale après la résection de l'os, de la paroi interne du sac et de la muqueuse nasale.

été bien mise à nu le plus avant et le plus bas possible, et en prenant bien

garde de ae pas la perforer, la paroi interne du sac est réséquée. Elle est enlevée en entier dans les deux sens : d'avant en arrière et du liant 'de la coupole à l'orifice du canal nasal. Le point de repère le plus important pour reconnaître la paroi est le canal nasal membraneux qu'on voit nettement entrer dans le canal osseux, si la résection osseuse a été faite régulièrement, et dont la paroi postérieure se continue en haut avec celle du sac. On pourra s'aider en outre du sondage par un canalicule ou par la fistule si elle existe.

Pour faire une bonne prise sur la paroi interne et postérieure du sac on peut saisir sa partie centrale à l'aide d'un petit crochet, ou plus simplement la refouler vers le nez au moyen d'une sonde de Bowmau, introduite dans le sac par le canalicule ou par la fistule, el on incisera la paroi du sac sur la sonde.

5° Résection de la muqueuse nasale. — ■ Celle-ci doit être de dimensions égales ou même un peu supérieures à celles de la paroi interne du sac, et dans une situation exactement correspondante.

Pour faciliter la résection et bien tendre la muqueuse nasale au ras et contre l'orifice osseux, le petit doigt ou un petit tampon monté sur une grosse sonde courbe est introduit dans la narine jusqu'à la hauteur du méat moyen et refoule en dehors la muqueuse nasale à réséquer. La résection est commencée avec le bistouri et achevée avec les ciseaux.

6° Sutures. — La plaie cutanée est suturée avec des fils de soie et un pansement sec occlusif est appliqué. Le tampon provisoire est retiré par la narine. Si les tissus mous prélacrymaux sont infiltrés et mal nourris, on ne fera pas de sutures, tout au moins dans là partie la plus altérée du •champ opératoire,

7° Tamponnement nasal. — Il a pour but de maintenir le contact entre les surfaces saignantes du trou de la muqueuse nasale el de la paroi antérieure du sa6 (fig. 360) et aussi de s'opposer à une hémorragie nasale. H sera fait soigneusement, à l'aide du miroir frontal, du spéculum uasj et de la pince nasale coudée.

Fig. 359. — Application du lambeau postérieur de la plaie, avec la paroi antérieure du sac à nu, aux bords de la résection osseuse.

Fig. 3fi0. — Rapprochement des bords de la résection de la muqueuse nasale à ceux de la paroi externe du sac.

Celle-ci ii pris la place do la mu-1 quouse na sale (m. n.) réséquée.

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Ou applique dans le méat moyen de petits tampons de gaze iodoformée de manière à bien remplir l'espace limité par la cloison et l'extrémité antérieure du méat moyen.

Us sont enlevés le troisième ou quatrième jour et on recommandera au sujet de se moucher très doucement les premiers jours.

Autres procédés. — On a cherché à simplifier la technique de Toti.

Reybard, après avoir ouvert le sac à sa partie externe, y introduit la canule tranchante de son emporte-pièce, puis fait pénétrer la branche en vrille de l'instrument dans la cavité nasale. Dans un quatrième temps enfin il résèque largement l'unguis. Pansement occlusif. L'ouverture osseuse demeure permanente.

Vàlude, après incision du sac, perfore l'unguis avec une tréphine ou un perforateur de moyenne dimension. La direction à donner à l'instrument sera plongeante de haut en bas, de dehors en dedans et légèrement d'avant en arrière, de façon que celui-ci fasse avec la ligne du nez un angle de 45 degrés environ. Après la perforation le sang s'écoule par la narine et la dimension de l'orifice peut être agrandie avec une curette tranchante ou au moyen de pinces coupantes.

Un petit drain est placé daus la plaie, de manière qu'il pénètre dans les fosses nasales et se loge en dehors dans la gouttière lacrymale incisée. La plaie cutanée est suturée et un pansement appliqué.

Van Linl, comme Valude, conseille de placer un drain en caoutchouc après trépanation de l'unguis. Le drain est laissé en place une dizaine de jours et ceci est indispensable si l'on veut éviter que la voie artificielle ainsi formée ne se referme dans la suite *.

Voici sa technique : Après anesthésie locale et régionale de la région du sac et de la muqueuse du nez, bourrer le méat moyen d'une mèche de gaze, pour empêcher que l'instrument qui trépane l'unguis ne blesse la cloison.

Inciser la peau comme dans l'extirpation du sac lacrymal. Placer l'écarteur à griffes. Couper le tendon de l'orbiculaire et mettre à nu la paroi antérieure du gac lacrymal. Au moyen du bistouri, inciser celte paroi de haut en 1ms vers sa partie externe. Le sac est ainsi largement ouvert. Exciser sa paroi antérieure et interne. Enlever l'écarteur. Introduire le trépan dans la partie inférieure de la cavité du sac et le placer de manière à ce que le manche soit appuyé contre le milieu de. l'arcade orbilaire supérieure (fig. 361;. Par un mouvement de rotation du trépan maintenu dans celle

Fkj. 301. — Trépan.