V ai Li.it, Archive* d'ophtalm'ilo'jie, 11*20, p

OPÉRATIONS SUR LWPPMiEIL LACRYMAL

position, perforer l'unguis. Retirer la mèche de gaze qui se fcrouve dans le nez. lise produit une hémorragie nasale. L'arrêter au moyen de la bande de gaze montée sur la pince de l'eau. On introduit d'une main une pince 9 dissection par l'ouverture que l'on vient de l'aire dans l'unguis, de l'autre

une pince de Péan par la narine. Quand les deux Instru uts entrenl en

contact - ce dont on se rend facilement compte — la pince de Péan es] arrêtée à un endroit où on la maintient ouverte. Retirer la . pince à dissection et s'en servir pour introduire la bande de gaze S travers l'ouverture de l'unguis. La pince de Péan saisit alors la bande et l'attire par la narine. L'hémorragie s'arrête. A ce moment la bande sert à placer le drain en caoutchouc. Au moyen du fil de soie, passé dans le drain, nouer celui-ci à la bande de gaze qui sert de guide. L'opérateur saisit dans la pince à dissection l'extrémité du drain à son point d'attache à la bande et l'introduit daus l'ouverture de l'unguis pendant que l'assistant attire la bande par le nez. Le drain est en place lorsque sou extrémité affleure l'ouverture de la narine. Couper le fil qui attache le drain à la bande; sectionner la bande avant son entrée dans le sac et l'enlever en la retirant par le nez. Tamponner le uez par une bande de gaze, afin d'éviter toute hémorragie consécutive. Sectionner le drain dans le sac. Enlever l'écarleur, refermer la plaie cutanée par uue suture endermique et placer un pansement compressé'.

Le lendemain on retire du nez le tampon de gaze. Recommander au malade de ne pas toucher au drain. Au bout du quatrième jour, supprimer le pansement. Le huitième jour, injecter du sérum physiologique par le point lacrymal. Retirer le drain du dixième au quinzième jour.

Dapuy-Dutemps el Bourgaet, afin d'empêcher ta fermeture plus ou moins tardive de l'orifice par hourgeonnement et cicatrisation, suturent bord à bord les deux muqueuses, de façon à assurer leur continuité et d'en revêtir les bords de la brèche osseuse.

Voici leur technique : 1° Analgésie locale par injection de novocaïneadrénaline le long de la ligne d'incision. Un tampon de colon imbibé d'une solution forte de cocaïne-adrénaline est placé dans le méat moyen ;

2" L'incision cutanée est celle de l'extirpation du sac prolongée un peu audessous du bord inférieur de l'orbite.

Le sac découvert est détaché de la gouttière et récliné en dehors ;

3° Après rugination du périoste, la crête lacrymale antérieure est abrasée au ciseau (comme l'a très bien indiqué Toti), pour découvrir la gouttière qu'elle surplombe et y donner accès ;

4° La gouttière osseuse est largement réséquée (au ciseau ou à l'emporlepièce après perforation à la fraise), surtout en avant et en bas. La muqueuse nasale intacte est mise à nu ;

5° Ouverture de la muqueuse nasale par une incision longitudinale sur laquelle tombe à chacune de ses extrémités une incision perpendiculaire de façon à former deux volets muqueux, l'antérieur le plus large;

6° Ouverture du sac par incision longitudinale de la face répondant à la gouttière, avec résection d'une partie de la paroi s'il est fortement dilate .

Tu Sutures bord à bord au catgut. des volets de la muqueuse nasale aux lèvres correspondantes de la muqueuse du sac. Les sutures des lèvres antérieures doivent prendre, en outrej le périoste de la branche montante pour amarrer solidement la muqueuse contre l'os. L'orifice osseux estainsi horde, par la muqueuse nasale qui s'applique sur son contour;

(1) Dupuï-Dutemps et BocRGUiiT, Soc. d'ophlàlm. de Paris, II) juin 1S"20.

OPÉRATIONS SUR V APPAREIL EXCRÉTEUR

8° Sutures de la peau à la soie. Pansement. Pas de pansement inlranasal. Le a* jour, les tils cutanés sont enlevés, le 7° l'œil peut être laissé libre.

B. VOIE AASALE

Après anesthésie locale de la muqueuse nasale au moyen de poudre de eoeaïne répandue à sa surface, on excise un fragment de cette muqueuse en regard de la région du sac lacrymal et on fait une résection fenètrée à la partie moyenne du vestibule nasal au niveau du sac ou du canal. Suivant le siège de cette résection la dacryocysto-rbinostomic par voie haute est dite antérieure ou postérieure.

Dacryocysto-rhinostomie antérieure. — Une sonde de Bowman est introduite dans le canal nasal et enfoncée jusqu'à L'endroitcle la sténose. Puis après avoir placé le spéculum nasi on excise un lambeau restangulaire de muqueuse sur la paroi nasale externe, en avant de l'insertion du cornet • moyen, au niveau de l'agger nasi. On forme ainsi un lambeau muqueux dont la base demeure adhérente et dont la limite antérieure répond à l'ouverture piriforme.

Le lambeau est rabattu afin de bien découvrir le champ opératoire, et l'apophyso fronlale du maxillaire supérieur ainsi mise à nu, avec une gouge creuse et courbe on excise un fragment correspondant à la partie située en avant du sac lacrymal. La parlie^voisine de l'os lacrymal est enlevée en même temps et le sac se trouve découvert. 11 est attiré vers le nez avec une pince et sa paroi externe excisée avec un étroit couteau. Puis le lambeau de la muqueuse nasale est réappliqué et ferme l'orifice.

Le traitement consécutif se bornera à des injections d'une solution boriquée à 3 p. 100 ou de cyanure d'flg. à 1 p. 1.000 dans les canalicules lacrymaux.

L'inconvénient est l'expulsion de l'air et quelquefois même de sécrétion nasale à l'occasion d'un élernucment, en particulier chez les sujels dont le canal est très large. En pareil cas on fera une excision limitée. L'opération serait rejetée s'il existe en même temps une infection nasale, cause fréquente de l'affection lacrymale.

Pour éviter cet inconvénient on peut respecter la muqueuse nasale et tailler un lambeau à base postérieure, sensiblement plus large que la résection osseuse qu'on se propose de faire. Le lambeau muqueux est disséqué et rabattu, la paroi osseuse excisée au-dessous puis le lambeau est remis en place et recouvre la fenêtre osseuse qu'il empêche de communiquer avec la cavité nasale. Par conlre un des inconvénients du procédé, s'il s'oppose à l'infection, est aussi d'ôlre insuffisant si le feuillet muqueux vieul à contracter des adhérences avec le pourtour de la fenêtre osseuse ainsi formée et l'oblitère.

Dacryocysto-rhinostomie postérieure. — Elle est préférable à l'antérieure, car la résection est faite au niveau même du sac lacrymal. Après anesthésie locale et régionale au moyen de la cocaïne adrénaline et introduction du spéculum nasi, avec une gouge on pénètre dans le conduit nasal à H ou 10 millimètres en avant du bord antérieur du cornet moyen, ce qui correspond h son tiers supérieur et on excise une lamelle osseuse qui est agrandie avec la gouge ou la fraise. La partie supérieure du canal est alors sectionnée obliquement et par la lumière de l'orifice on introduit une sonde de Bowrnan ; elle pénètre jusqu'à l'extrémité supérieure du sac et renseigne 9ur la situulion de celui-ci et sur ses rapports avec la paroi osseuse. La paroi médiane du sac est alors réséquée et divers instruments ont été ima-

OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL LACRYMAL

gi nés : ce sont de peliles pinces cmportc-piccc. Une branche est introduite en dehors de la paroi, une autre en dedans (pinces spéciales de Polyak, etc t. cl leur rapprochement emporte une rondelle osseuse. Pour faciliter l'opération on doit refouler le sac de dehors en dedans vers le nez.

Fio. 362. — Dacryocyslo-rhinostomie intra-nusak : antérieure el postérieure.

Il est inutile de tamponner les fosses nasales. Un peu de gaze aseptique est introduite dans la narine el le malade garde le lit 48 heures1.

11 s'agit dans tous les cas d'une méthode d'exception qui ne peut être tentée que dans les cas d'ectasie du sac, de dacryocysto-blennorrhée et de fistules lacrymales. Elle est contre-indiquée chez les petits enfants, chez les sujets très âgés el dans les rétrécissements cicatriciels., avec oblitération des canalicules lacrymaux ou du canal lacrymo-nasal à son origine.

La voie à choisir, orbifaire ou nasale, disculée et discutable, est variable suivant la nature de l'ectasie et avec l'opérateur, plus familiarisé avec l'une ou l'autre technique. Peut-être la voie orbilaire est-elle plus simple et plus abordable.

Les avantages de la méthode, quel que soit le procédé employé, sont le rétablissement du cours des larmes el par-là même la guérison de l'inflammation sacculaire. 11 faut y ajouter la suppression de l'épiphora et de la pos-

1. Voie sinusienne. — A côté do la u.ic orbilaire el de lu voie 'nasale une troisième voie a été recommandée : culte du sinus maxillaire. Après ouverture large il' la paroi antérieure du sinus maxillaire, la paroi osseuse du canal lacrymal est mise à nu et ouverte. Celui-ci est-il en rapport avec le sinus seulement dans sa partie inférieure, ou réséquerait une parlie du processus frontal du maxillaire supérieur afin de pouvoir suivre le canal lacrymo-nasal on haut jusqu'au sac. Le canal est alors réséqué obliquement le plus haut possihlo et ouvert Largement à sa partie; moyenne et inférieure afin d'assurer une bonne dérivation de la sécrétion lacrymale el d'éviter l'infection par celle du sinus maxillaire.

bu procédé nu trouverail sou indication que dans 1 . ■ s infections concomitantes du sac lacrymal et du sinus maxillaire, on particulier bus do tuberculose. Bien qu'on en ait obtenu quelques succès, il nous semble peu recommandablo.

CHOIX DU PROCÉDÉ

OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL SÉCRÉTEUR

sibilité d'avoir à intervenir sur lu glunde laerymale (éventualités assez fréquentes après l'ablation du sac) et enfin l'absence de touto cicatrice si on est intervenu par la voie nasale. Peut-être avec une technique plus précise et rendue plus facile pourra-t-elle devenir l'opération de eboix. Mais l'occlusion ultérieure de la voie artificielle ainsi obtenue est l'écueil de tous ces procédés.

— OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL SÉCRÉTEUR