IV. Muscles. — L'anesthésie est faite en deux temps

\" Anestliésie profonde du corps musculaire. Piqûre à travers la paupière inférieure près du rebord osseux de l'orhile dans son tiers interne ou externe suivant qu'il s'agit du droit interne ou externe. L'aiguille est dirigée en arrière et en haut dans la direction présumée du corps musculaire ; à 3 centimètres de profondeur on injecte 1 centimètre cube de solution forte ;

2° Anestliésie de la conjonctive et du tendon par piqûre sous-conjonctivale au voisinage de son insertion.

L'anestbésie profonde, à peu près inutile pour la ténotomie, est très utile pour l'avancement.

Les résultats de celle aneslhésie sont très satisfaisants et bien supérieurs à ceux de l'injection sous-conjonctivale seule.

C. — Asesthésik ukgio.n ai.i:. — I. Tolulc. — Pour obleuir l'anestbésie de tout le contenu de l'orbite, de la conjonctive et des paupières, il faut porter la s61ufciOD aneslliésiante au point où les troncs sensitil's pénètrent dans la région. Ils sont au nombre de quatre : les trois brandies de l'oplitalmique et Le sous-orbilaire.

Les territoires cutanés et muqueux péri-orbilaircs peuvent être groupés sous quatre chefs au point de vue de leur innervation : na-

NO TIONS PRÊLIMINA IRES

sal (innerve par le nasal externe), frontal (innervé parles nerfs frontaux, interne et externe) et lacrymal (innervé par le nerf lacrymal) (fig. 12).

Le nasal externe, ou sous-trochléairc, après avoir longé la paroi interne de l'orbite, émerge de la profondeur au-dessous de la poulie de réflexion du grand oblique. 11 innerve par ses rameaux internes

Fig. 12. — 1. Territoire analgésie par la piqûre sus-troohléaire (frontal externe et interne). — ■ 2. Territoire analgésie par la piqûre externe (lacrymal). — 3. Territoire analgésie par La piqûre inférieure (sous-orbitaire). — i. Territoire analgésié par la piqûre sous-troohléaire (nasal externe).

et supérieurs la peau de la partie interne de la paupière supérieure (en avant du sac lacrymal) et les téguments du nez ; par son rameau inférieur il donne la sensibilité au sac et à la partie supérieure du canal lacrymo-nasal; la partie inférieure de ce dernier reçoit ses rameaux sensitifs du nerf dentaire antérieur, branche collatérale du nerf sous-orbitaire. Elle s'en détache un peu en arrière de l'orifice superficiel du canal sous-orbitaire.

L'analgésie du sac sera donc obtenue par deux injections, l'une supéro-inlerne ou sous-trochléaire, la seconde inférieure ou sousorbitaire. L'injection externe ou lacrymale aneslhésiera le nerf lacrymal et sera réservée aux opérations sur la glande lacrymale. L'injection sus-trochléaire est destinée à atteindre les nerfs frontaux externe et interne, et aneslhésiera la plus grande partie de la paupière supérieure (fig. 12). Ces deux dernières injections nous intéressent moins ici.

TECllSIQUE PRÉ-OPÉRA TOIRE

Trois piqûres suffisent ayant un repère commun, le rebord osseux de l'orbite.

1° Nasal. — Du bout de l'index gauche on cherche dans l'angle supéro-inteme la poulie du grand oblique, facile à sentir à 1 centimètre de profondeur environ en déprimant légèrement la paupière.

L'aiguille de 4 centimètres et demi est piquée sur le rebord orbitaire, immédiatement au-dessous de la poulie; on sent l'os avec la pointe et on va directement en arrière en gardant le contact de la paroi osseuse. A bout d'aiguille on injecte 2 centimètres cubes de la r olution à 4 p. 100.

2° Fronlo-lacrymal. — Ces deux nerfs sont atteints par la même injection.

On repère du doigt le bord orbitaire externe et le ligament palpébral externe. L'aiguille de 4 centimètres et demi est enfoncée contre l'os immédiatement au-dessus de ce dernier et non dans son épaisseur. Elle prend le contact de l'os et le suit en arrière et en dedans en restant dans le plan horizontal. Il ne faut pas oublier l'obliquité de cette paroi, beaucoup plus considérable que celle de la paroi interne; si l'on s'entête à pousser droit en arrière, l'on tord ou brise l'aiguille contre l'os (Duverger).

Comme précédemment on a injecté quelques gouttes le long du trajet; à bout d'aiguille on vide le contenu de la seringue.

Les deux nerfs frontal et lacrymal sortent par un tronc commun ou très

rapprochés dans la partie externe de la fente sphénoïdalc; ils sont englobés tous les deux au milieu de la solution aneslhésiantc.

■ Injection inférieure ou sous-orbilaire, destinée à aneslhésier le nerf dentaire antérieur et par là même la partie inférieure du canal lacrymo-nasal. On cherchera à pénétrer avec l'aiguille dans le trou et le canal sous-orhitaires sentis avec l'ongle. La pointe est enfoncée

Fie. 13. — Lus seringues répondent aux injections 1,-icrymale, sous-trocliléairo et sous-orhitaire. L'injection sous-lrochléaire n'est représentée que par un point. La croix indique remplacement de la trochtée.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES

un peu pu dedans du milieu d'une ligne, allant du sillon qui marque la limite supérieure de l'aile du nez à l'insertion antérieure du masseter sur la pommette [on sent celle-ci en priant le malade de serrer fortement les dents (fig. 13) |.

L'injection limitée à ce trou (injection orificiclle, Cantonnel) anesthésiera toute la paupière inférieure. Pour l'anesthésie du sinon poussera l'injection dans le canal (injection canaliculaire), 1 centimètre cube à 4 p. 100 suffit quand l'aiguille est bien à l'orifice du canal.

Il est nécessaire d'attendre dix minutes à un quart d'heure.

Cette anesthésie est employée depuis deux ans environ clans le service de M. le professeur de Lapersonne qui a pu faire l'exentération sous-périostée de l'orbite pour un gros épilhélioma envahissant l'angle interne, et réséquer une partie de la paroi orbilaire interne, sans que le malade manifeste aucune sensation douloureuse.

Toutes les interventions orbilaires profondes paraissent relever de ce procédé qui donne aussi d'excellents résultats pour les autoplaslies palpébro-conjonctivales.

II. Sac lacrymal. — L'ablation du sac lacrymal nécessite l'anesthésie du sous-orbitaire et du nasal externe.

1° Sous-orbitaire. — Nous venons de la décrire.

2° Nasal-externe. — Même repère que pour le nasal, mais on prend l'aiguille de 3 centimètres, car il n'est pas utile d'aller aussi profondément : 1 centimètre cube et demi de solution suffit pour l'anesthésie du nasal externe.

IfEe est complète en cinq minutes. La région du sac n'est pas déformée; le seul inconvénient est celui déjà signalé, l'hématome de l'orbite. Ajoutons que ce procédé n'anesthésie pas l'extrémité inférieure du canal nasal qui reçoit un filet du dentaire antérieur. On s'en aperçoit lorsqu'à la fin de l'intervention on introduit la pointe fine du thermo dans le canal nasal.

III. Glande lacrymale. — On obtient une anesthésie parfaite de la région par une seule piqûre sur le fronto-lacrymal ; elle permet facilement l'extirpation de l'une ou l'autre glande.

Les seules conlre-indications à la méthode sont les infections aiguës et le très jeune âge du malade.

Chez les adultes agités ou pusillanimes, on se trouvera bien d'une injection de 2 centigrammes de morphine vingt minutes avant l'intervention ( Duverger).