Rohmbr, Thèse de Thiery, Nancy

ABLATtOX DES Tl MEURS DE L'ORBITE

Voietrans-pa!pébro-conjonctivale(L\Gi\.^GK). — C'est une combinaison des deux procédés précédents applicable aux tumeurs du nerf optique. Elle permet de sectionner le nerf au sommet de l'orbite.

Premier temps. Section de l'ajsgle externe des paupières. — Après cette section un fil, passé dans chaque paupière, permettra de les écarter.

Fio. 376-379. — Résection d'une tumeur du nerf optique, voie transpalpébro-conjonclivale (Lagrangb). — [. Section du muscle droit externe et placement du lil sur lu collet de la tumeur. — 11 et III. Section du pédicule. — IV. Ablation de la tumeur.

Deuxième temps. Section du droit externe à son insertion après dissection de la conjonctive bulbaire dans son tiers externe. Un fil est passé dans le tendon du muscle afin de ne pas le perdre de vue.

Troisième temps. Dénudation et ablation de la tumeur. — L'œil étant récliné en dedans au moyen d'un releveur afin de bien dégager la partie externe de l'orbite, le doigt, aidé de la sonde cannelée, sent la tumeur et l'isole des tissus voisins.

Une aiguille de Cooper armée d'un long fil de soie est passée sous la tumeur, puis le néoplasme est enserré dans l'anse de fil, tandis qu'avec de forts ciseaux courbes, guidés par l'index, on cherche l'entrée du nerf optique qu'on sectionne (lig. 370- 379).

OPÉRATIONS SUM L'UHBITE

II suffit de tiret- sur l'anse de fil pour faire basculer l'œil, la tumeur el te nerf qui est détaché au ras de l'œil (fig. 379, l\ ,

L'hémostase faite, l'œil est replacé dans sa position et le droit externe suturé à son point d'insertion, puis la conjonctive et la peau de l'angle externe. Un petit drain les premiers jours assurera l'écoulement des liquides et évitera i' exophtalmie.

Résection temporaire de la paroi externe de l'orbite. — Cette voie trans-osseuse permettra l'ablation de certaines tumeurs orbitaires très profondes, rétro-oculaires, en conservant le globe.'

Anatomie de la uégio.n. — La paroi externe de l'orbite, de forme triangulaire, est obliquement dirigée en dedans et en arrière. Son sommet répond à la partie inférieure delà fente sphénoïdale; sa base forme le bord externe de l'orbite (fig. 380). Son bord supérieur répond à la fente sphénoïdale et à la fossette lacrymale, son bord inférieur à la fente sphéno-maxillaire. Mince au [centre, elle s'épaissit à son sommet et à sa base.

Fig. 380. — Résection temporaire de la paroi externe de l'orbite (K.rûm.ei.\ ).

La ligne courbe pointillée montre le trajet de L'incision cutanée. — fin. Salure fronto-malairo. — 0. Trou optique. — Sph. Partie antérieure de la fente sphéuo-maxillaire à laquelle viennent aboutir les deux incisions obliques « c, d, qui limitent le volel osseux.

Celle-ci, de forme le plus souvent triangulaire, s'amincit vers l'apophyse orbitaire externe du frontal, un peu moins large qu'à sa partie inférieure (fig. 380). Toute la partie postérieure de la paroi externe, qui appartient à la grande aile du sphénoïde, n'est pas comprise dans la section osseuse.

ABl..\TtO\ DES TUMEURS DE L'ORBITE

Le volet à réséquer répond en dehors à la l'osse temporale, au muscle et au tendon de même nom. Ce tendon limite en arrière les mouvements du volet réséqué. On peut, pour donner au fragment osseux une mobilité plus grande, abaisser le maxillaire inférieur pendant l'opération, afin de relâcher le muscle temporal.

Manuel opératoire. — Premier temps. — Section des parties molles par une incision courbe, à convexité antérieure. Elle commence en haut, un peu au-dessus du plan du sourcil et à 2 centimètres environ en arrière de l'apophyse orbitaire supéro-externe; elleatteint à sa partie moyenne le rebord orbitaire qu'elle déborde même en avant, se dirige légèrement en bas et en dehors et vient se terminer au bord supérieur de l'arcade zygomatique, à 2 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire inféro-externe (fig. 380).

L'incision, longue de 6 à 8 centimètres, intéresse la peau et le périoste ; une forte rugine plate est insinuée sous ce dernier dont on détache le feuillet externe jusque dans la fente sphéno-maxillaire.

2° Résection de l'os. — Les pinces hémostatiques appliquées au cours de la section sont enlevées et un écarteur confié à un aide récline fortement la peau et le périoste.

L'os étant bien mis à nu, on résèque un volet triangulaire de cette paroi externe par deux incisions obliques faites avec le ciseau et le maillet. La première, obliquement dirigée de haut en bas, commence un peu au-dessus de la suture fronlo-malaire, facile à reconnaître fig. 380, a, b) ; la seconde, beaucoup moins oblique, dirigée presque horizontalement de bas en haut, commence à la base de l'apophyse orbitaire de l'os malaire (c. d.). Toutes deux aboutissent à la partie la plus antérieure de la fente sphéno-maxillaire. Pendant ce temps le contenu de l'orbite est repoussé vers le nez et protégé par un écarteur.

Emploi de la scie. — Mieux vaut remplacer le ciseau et le maillet par la scie ou le fil-scie de Gigli pour la section de la base de i'apophyse orbitaire du malairc. Après décollement du périoste orbitaire on incise verticalement l'aponévrose temporale; puis à l'aide de la sonde cannelée on dilacère le tissu recouvrant la face postérieure de l'os jugal, de manière à faire pénétrer la sonde dans l'orbite par la grosse extrémité de la fente sphénomaxillaire.

La sonde apparue dans l'orbite, on s'en sert comme conducteur pour passer la scie.

Ce procédé permet d'éviter les ebocs assez violents nécessités par l'emploi du maillet et du ciseau pour inciser un os aussi résistant que le rebord orbitaire, et aussi les esquilles inévitables avec l'emploi du maillet l.

3° Bxllrpatian du néoplasme. — Le volet osseux, mesurant environ 3 centimètres de hauteur sur 3 centimètres de profondeur, est