EXESTÊRA TION OU CURAGE DE L'ORBITE

et les muscles, est fortement attirée en avant avec la pince et sectionnée aussi loin que possible en arrière avec les ciseaux courbes. Un tampon bien exprimé est aussitôt introduit pour arrêter l'hémorragie.

Après quelques minutes on s'assure, avec le doigt promené le long de la cavité, qu'aucune parcelle de tissu n'est restée adhérente ; dans le cas contraire elle serait excisée jusqu'à l'os, au besoin même avec le périoste qui serait détaché avec la rugine.

Le pédicule, s'il s'agit d'un gliome, sera touché légèrement avec la pointe du thermo-cautère portée au rouge sombre. La cavité de l'orbite est soigneusement tamponnée avec une bande de gaze stérilisée, et deux points de suture rapprochent les lèvres de l'incision cutanée au niveau du canlhus externe.

Le pansement est renouvelé seulement à partir du troisième jour, à moins de complications qui sont exceptionnelles. L'infection sera évitée avec une rigoureuse antisepsie et aussi la perforation de la paroi supérieure de l'orbite, si on a soin de procéder avec lenteur.

Résultats. — Ils sont peu encourageants ; les récidives sont toujours à craindre, surtout lors de gliome, même après une opération tout à fait complète. De nouvelles interventions deviennent nécessaires et la tumeur se reproduit d'autant plus vile qu'elles sont plus rapprochées.

Peu à peu la cavité se remplit de bourgeons charnus qui attirent les paupières vers la profondeur; celles-ci s'enfoncent dans l'orbite, rendent le port de la pièce prolhétique impossible et constituent une difformité des plus choquantes.

On a cherché à y remédier par l'emploi de greffes de Thiersch afin de modérer l'enlropion et de permettre la prothèse ; mais les résultats obtenus ne sont guère satisfaisants. Dans tous les cas l'autoplastie ou la greffe .ne seraient faites que dans les tumeurs du globe ou de l'orbite (sarcome) n'ayant pas envahi la paroi périostique de cette cavité. Elles sont absolument conlre-indiquées dans le gliome. L'avantage esthétique est minime, en effet ; elles peuvent créer des cicatrices faciales nouvelles et surtout masquer les repullulations qui peuvent se produire au-dessous du lambeau rapporté. Le simple curage, au contraire, permet de surveiller le bourgeonnement de la cavité et les proliférations, souvent bénignes et sans aucun rapport avec la tumeur, qui peuvent survenir. Elles seraient traitées par la cautérisation (A« Terson).

BXBNTÉRA TÎON SOUS-COISJOISCTIVALE

Le procédé diffère de l'éxentératioa classique en ce (pic la conjonctive oculaire est conservée tout entière, On commence l'opération comme pour enlever le globe. La conjonctive, une fois libérée, est fendue en dehors et

OPÉRATIONS SUR L'Oit DITE

en dedans de façon à pouvoir former deux lambeaux correspondants, l'un à la paupière, supérieure, l'autre à l'inférieure. Chacun de ces lambeaux est alors relevé avec la paupière correspondante et l'excn'téralion est faite comme fcoul à l'heure.

La conservation de la conjonctive joue le rôle des greffes et de la clôture plastique, niais l'opération ne peu! convenir que pour les tumeurs rétrooculaires profondément situées.

§8 — COMPLICATIONS ORBITAIRES DUES A DES IN- FLAMMATIONS DU VOISINAGE. SINUSITES. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT.

Comme le montre la figure schématique ci-contre, l'orbite est entourée sur presque tout son pourtour, sauf à sa partie externe, de (\i viles pneumatiques, les sinus cranio-faciaux (fig. 384). Ils communiquent tous entre eux et avec les fosses nasales. Aussi la plupart des sinusites reconnaissent-elles une origine nasale, assez souvent aussi une origine dentaire pour les sinusites maxillaires, trois molaires (la deuxième pelite, la première et la deuxième grosses) ayant leurs racines contiguës à la cavité du sinus et quelquefois mêmeplongeant dans cette cavité (fig. 384).

On connaît le rôle joué par les sinusites dans l'étiologie du phlegmon de l'orbite. Dans 50 à (30 p. 100 des cas, celui-ci reconnaît une origine sinusienne. L'infection se fait directement à la faveur de perluis osseux, ou le plus ordinairement par la voie veineuse, en raison des nombreuses anastomoses des voies orbitaires avec les veines de la face, souvent aussi par la voie lymphatique.

A côté du phlegmon orbi taire, d'autres complications oculaires, îritis, irido-choroï'dites et surtout névrites optiques (dans les sinusites sphénoïdales) reconnaissent une origine sinusienne dans 20 p. 100 des cas (de Lapersonne) l.

Le meilleur moyen de les prévenir sera de reconnaître à temps la cause qui les a déterminées. Ce sera presque toujours une sinusite et celle-ci devra être traitée aussitôl. L'opération est du domaine du laryngologiste. Nous rappelons cependant la technique à suivre dans les cas où il ne pourrait être utilement consulté.

Fig. 384. — Rapports de l'orbite avec les cavités pneumatiques de la face.

Marche du pus flans les sinusites maxillaires d'origine denlaire (Laurfns) .

1. De Lapei\so.n>e, Rapport à la Soc. franç. d'opklalm., mai 1902.

COMPLICATIONS 0RBITM11ES DES SINUSITES

DIAGNOSTIC DES SINUSITES

La sinusite est aiguë ou chronique et se localise à l'un quelconque des quatre sinus cranio-faciaux : frontal, maxillaire, ethmoïdal ou sphénoïdal; ces deux derniers, surtout le sphénoïdal, beaucoup plus rarement intéressé que les deux premiers.

Sinusites aiguës. — Elles reconnaissent une origine dentaire, plus souvent une origine nasale. Elles se caractérisent par des douleurs faciales violentes, quelquefois atroces, périodiques, siégeant sur le front ou la joue et s'accompagna nt d'obstruction nasale avec rhinorrhée purulente intense.

Quel que soit le siège de la sinusite, le traitement demeure identique et sera purement médical. Toutefois une exploratian minutieuse peut fournir un diagnostic de présomption.

Lors de sinusite frontale, exceptionnellement on cbnstate un œdème rouge à l'angle supéro-interne de l'orbite, mais la palpa tion du sinus frontal en deux points, à sa paroi antérieure et dans l'angle supero-interne de l'orbite, provoque quelquefois une douleur vive. En outre, si l'examen rhinoscopique au premier abord peut ne révéler . d'autre lésion qu'une occlusion de la fosse nasale correspondante par tuméfaction de la muqueuse des cornets, il suffira de faire renifler quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 1 p. 100 addilionuée de deux gouttes d'adrénaline au millième pour apercevoir quelques minutes après le méat moyen rempli de pus épais et crémeux qui s'écoule.

Lors de sinusite maxillaire, en outre de la localisation des douleurs on trouvera des lésions dentaires.

S'agit-il d'une sinusite sphénoïdale, les douleurs sont localisées à la région occipitale, souvent aussi rétro-oculaires; le pus s'écoule dans la gorge et la rhinoscopie postérieure montre sur la voûte du pharynx une nappe purulente.

Sinusites chroniques. — Le symptôme capital qui mettra sur la voie d'une sinusite chronique, méconnue quelquefois depuis longtemps, sera la présence de pus dans le méat moyen. Autour de ce signe se groupent d'autres symptômes de présomption.

THAITEMÉNT DES SINUSITES

On interviendra surtout dans les formes chroniques, les formes aiguës ayant mie tendance naturelle à guérir spontanément. Le traitement de l'eropyèmc aigu reste exclusivement médical, à moins qu'il ne survienne des signes certains de rétention purulente : douleur frontale violente, gonflement sns-orbi taire, diminution ou suppression de l'écoulement de pus par la narine correspondante.

Formes aiguës. — fl) Ou bien la sinusite reconnaît une origine dentaire,