OPÉRATIONS SU H L'OHI'.ITI

maxillaire par conséquent. Bile relève alors des soins du dentiste el il suffit de supprimer la cause (extraction de la dent cariée, traitement de l'abcès de la racine) pour tarir la suppuration.

b) En même temps el davantage encore pour les sinusites d'origine nasale ou grippale, qui affectenl indifféremmenl le sinus maxillaire ou le sinus frontal, on favorisera l'écoulement de pus : la rétention cesse el la douleur se calme.

Le seul procédé réside dans l'usage fréquenl d'inhalations très chaudes d'alcool mentholé (10 à I i par jour;.

Alcool à 90' Menthol .

Une cuillerée à café dans l'eau de l'inhalation.

Si l'obstruction nasale ne permet pas la pénétration des vapeurs mentholées on aspirerai! par les narines quelques minutes avant quelques gouttes de la solution suivante répandues sur un tampon d'ouate hydrophile.

Chlorhydrate de cocaïne 0,25 centig.

Chlorhydrate d'adrénaline an millième ... 2 grammes Solution de sérum physiologique à 7,5 p. 100 . 50

Ces inhalations, répétée- assez fréquemment, entraînent la rétraction de la muqueuse, par suite de l'action vaso-conslriclive de l'adrénaline, dégagent l'orifice du sinus et facilitent l'écoulement du pus.

On y ajoutera les calmants habituels et l'application de compresses humides chaudes sur la joue et le front pour atténuer la douleur.

Formes chroniques. — L'opération s'impose. Non coulent de donner issue au pus, on devra s'attacher à exciser les fongosités revêtant la cavité cl surtout à rétablir la perméabilité du sinus frontal avec la fosse nasale correspondante. Les limites de l'incision des parties molles ne peuvent être fixées à l'avance ; elles dépendent des dimensions du sinus et de l'étendue des lésions. S'il s'agit d'une forme chronique, il faut non seulement pratiquer sur la paroi antérieure du sinus une ouverture suffisante pour évacuer le pus, mais il faut que la brèche osseuse permette à la curette d'atteindre les limites extrêmes de la cavité. La paroi antérieure du sinus devra donc être dénudée sur une plus grande étendue.

Sinusites frontales. — Notions anatomiques. — Les sinus frontaux, au nombre de deux, résultent de l'écartement des deux lames de l'os fronlal à la partie inférieure du front. Chaque sinus mesure en moyenne 3 centimètres chez l'homme, aussi bien dans le sens vertical que dans le sens horizontal; leur capacité est d'ailleurs essentiellement variable et peut manquer tout à fait. Des Lrois parois, l'antérieure, épaisse, mesure 5à (i millimètres et contient une couche de diploé, d'où hémorragie quand elle est intéressée : les deux autres, postéro-supéricure ou crânienne et postéro-inférieure, sonl 1res minces. Les deux sinus sont séparés par une mince cloison, souvent irrégulière et correspondant rarement au plan médian.

Chaque sinus va s'ouvrir en bas dans les fosses nasales, au niveau du méat moyen, par l'intermédiaire d'un canal creusé dans les cellules antérieures de l'ethmoïdc, le canal fronto-nasal (fig. 385 et fig. 386, C. ./'.).

Ce canal, large de 2 à 3 millimètres-, part de la partie la plus déclive, iramcdiutement en dehors de la cloison médiane, se dirige obliquemenl en bas, en dedans et en arrière, et aboutit après un trajet de 15 millimètres à la partie antérieure du méat moyen. Dans ce trajet, il est en rapport en arrière

"200 grammes

COMPLICATIONS ORBITAIRES DES SINUSITES

Fig. 385. — Coupe frontale des deux sinus frontaux.

Rapports des deux sinus entre eux, avec La cavité de l'orbite et avec les fosses nasales. Le cathéter supérieur, introduit dans le sinus frontal, a pénétré dans le canal frorfto-nasal et ressort dans le méat moyen. L'inférieur pénètre dans le canal lacrymo-uasal et vient ressortir dans le méat inférieur.

Pl«. 386. — Coupe antiro-postérieurc du sinus frottai. S. fr. Siitnt frontal avec ses 3 parois: l'antérieure [P. «.); la poatéro-supérleuro if. p. .«.t en rapport avec la cavité crânienne G. \ la postéro-inférieurà en rapport »»<•<• let eelJuIet ethnioldales (et.) et se continuant on bas avec lo canal fronto-naMl \c. f.j.

OPÉRATIONS SUR U Oit BIT E

avec Ifs cellules ethmoïdales antérieures. Depuis sa terminaison jusqu'à lu narine, sa direction est oblique en bas el en avant.

(les deux directions représentent donc un angle ouvert en avant, ou une ligne courbe à concavité antérieure. Un cathéter, introduit par le sinus, ne [ieul ressortir par la narine qu'à la condition de décrire une courbe correspondant à un peu plus de la moitié d'une circonférence.

Manuel opératoire. — Tout d'abord, quelques jours avant l'opération, on aura pratiqué la résection de la tèle du cornet moyen du côté correspon-

Fig. 387. — Trépanation du sinus frontal.

Le triangle cutané est rabattu el une ronielle de La paroi antérieure du sinus a été enlevée pour mettre à nu La cavité.

dant. Celle-ci a pour but de faciliter le drainage au moment de l'intervention définitive et après pour les opérateurs qui avec Vacher- font de.s La vages du sinus frontal par voie endonasale les jours qui suivenl l'opération.

Le malade est chloroformé, le sourcil préalablement rasé et la région frontale antiseplisée.

Premier temps. — Incision cutanée. — On fait le long de la partie interne de l'arcade orbi taire et immédiatement au-dessous d'elle une incision courbe à concavité inférieure longue de 3î> millimètres environ. L'incision

COMPLICATIONS ORlilTAIRES DES SINUSITES

intéresse toutes les parties molles, y compris le périoste; les petites artérioles qui douneut sont pineées et liées.

Deuxième temps. — Ouverture du sinus. — Les lèvres de la plaie étant fortement éeartées, l'os est attaqué avec la gouge et le maillet. On pratique une couronne de trépan largo de .2 centimètres en moyenne et éloignée à la fois du rebord orbitaire et de la ligne médiane de S millimètres environ. Plus en dedans, l'os est très épais et on risquerait d'ouvrir le siuus

opposé, la cloison inter si nusienne ne correspondant pas toujours à la ligne médiane. Le copeau osseux bien circonscri t est mobilisé par des coups de gouge

plus profonds, le maillet étant manié avec prudence afin d'éviter la lésion de la paroi profonde du sinus ou paroi dangereuse, puis excisé par des mouvements de levier exécutés avec la gouge ou à l'aide du davier. La muqueuse mise à nu, généralement épaissie, est à son 'tour excisée et le pus s'écoule (fig. 387).

Troisième temps. - Curellage du foyer. — La cavité est irriguée avec une solution de sublimé ou d'eau oxygénée et toute la muqueuse est enlevée avec les fongosités à l'aide de la curette tranchante conduite dans tous les prolongements du sinus. Puis sa cavité est explorée avec un stylet recourbé; si celle-ci est étendue et les fongosités abondantes l'ouverture osseuse initiale est agrandie an moyen d'une forte pinc1 coupante. La curette peut alors atteindre facilement les limites extrêmes du sinus. Cette incision courbe, prolongée en bas et en dedans du côté du nez, donne un jour suffisant ; elle laisse un cicatrice moins apparente et permet d'éviter l'incision verticale.

En bas, la curette est poussée dans le canal fronto nasal afin de lui rendre sa perméabilité et d'en extraire les fongosités qui s'étendent habituellement jusque dans le méat moyen. Si le canal est très étroit, on se servira de curettes de plus en plus larges introduites dans son intérieur et auxquelles on imprime un mouvement de rotation énergique pour en élargir le calibre.

Quatrième temps. — Cautérisation et drainage. — Toute la surface du ainns et du canal fronto-nasal est touchée avec une solution de chlorure de zinc au 10e, puis saupoudrée d'iodoforme et s'il s'agit de suppuration chronique, ce qui est le cas le plus habituel, on procède au drainage de la cavité.

Suivant l'importance des lésions et des fongosités on peut soit fermer la plaie cutanée et se contenter du drainage nasal (Luc et Vacher) ou drainer par la partie inférieure de la plaie.

a; Drainage nasal. — 11 convient aux suppurations franches avec fougosilés peu abondantes.

Un drain est introduit facilement dans le canal froulo-nasal qui aété bien agrandi et ce drainage est facilité par la résection de la tète du cornet

Fig. 388.— Calliéler pour le. unus frontal ( Pa-