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OPÉRATIONS SUR L'ORBITE

moyen <|iii a du être pratiquée quelques jours avant l'opération. Le drain ressort par la narine correspondante, taudis que son extrémité supérieure effleure la partie inférieure du sinus et la plaie cutanée est suturée. Suivant l'importance de la suppuration, le drain est enlevé trois ou quatre jours après et des lavages consécutifs sont laits quotidiennement par le nez- Luc, au lieu du drain, se contente d'une mèche de gaze iodoformée très longue dont l'extrémité inférieure ressort par la narine correspondante tandis que le chef supérieur sert à bourrer la cavité. Mais le drain assure un meilleur drainage et il est [dus facile de l'enlever, conlraireinenl à la mèche de gaze qui contracte rapidemenl des adhérences. Son ablation esl douloureuse cl parfois incomplète; des fragments de gaze resteul quelquefois retenus dans la cavité et sont le point de dépari de suppurations interminable-.

b) Drainage par la partie inférieure de la plaie. — 11 sera réservé aux suppurations très abondantes compliquées de fongosités, avec lésions osseuses de voisinage ou symptômes cérébraux" graves. 11 a l'avantage d'éviter la rétention pouvant résulter d'une réunion immédiate et facilite la surveillance de la cavité. Un drain, de préférence à une mèche, est placé à la partie inférieure et la plaie est suturée, sauf au niveau du drain par lequel des injections antiseptiques peuvent être faites les jours suivants. Si ou a mis seulement une mèche, le pansement, en l'absence de tout symptôme inquiétant, esl laissé en place quatre à cinq jours ; puis les fils sont enlevés et un nouveau pansement compressif est appliqué et renouvelé deux ou trois fois pendant deux à trois semaines (Luc).

Complica tions. — Pneutno-sinus. — Cette compression prolongée a pour bul de suppléer à l'absence de la paroi osseuse antérieure et de prévenir la distension brusque des parties molles, à la suite d'un éteruuement ou d'un effort dans l'action de se moucher (pneumo-sinus de Lermoycz). Une compression énergique maintenue quelques jours suffirait à le faire disparaître.

Phlegmon frontal. — Peut survenir par le même mécanisme si du pus provenant de la cavité nasale s'est trouvé projeté en même temps dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané. 11 sera ouvert au bistouri et drainé.

Empyèine récidivé. — Si le pus se reforme, la cavité sera ouverte et drainée de nouveau. Dans les cas rebelles où plusieurs ouvertures du sinus" suivies de curettage sont demeurées sans résultai on peut obtenir la guérison par la suppression de la cavité sinusienne. On résèque toute la paroi antérieure du sinus et on applique le tégument sur la paroi osseuse profonde respectée. L'opération est excellente mais entraîne une déformation disgracieuse de la face, surtout visible si la résection est limitée à un seul sinus : aussi est-elle surtout applicable aux cas de double sinusite frontale rebelles. D'ailleurs cette dépression progressive des téguments, conséquence de l'adhésion de ceux-ci à la paroi osseuse profonde, est un excellent élément de pronostic, car la disparition de la cavité sinusienne coïncide avec la disparition progressive de la suppuration nasale.

Suppuration des cellules ethmoïdales. — En raison des rapports intimes du labyrinthe ethmoïdal avec tous les sinus (fig. 389), on comprend que la suppuration de ces derniers puisse se propager aux cellules ethmoïdales et, de l'ait, l'empyème ethmoïdal esl rarement primitif. Une fois celui-ci constitué, les cellules minces e! peu résistantes sont rapidement détruites (ostéite fongueuse raréfiante), el souvent le pus vient fuser dans l'orbite eu raison de la grande minceur de la paroi externe ou orbi luire du labyrinthe ethmoïdal, surtout au niveau de l'unguis. Le pus, arrêté par la capsule orbitaire qui Lui oppose une barrière efficace, s'amasse sons l'angle orbi-

COMPLICATIONS omilTUIŒS DES SINUSITES

taire interne et vient former collection sous le tégument de lu paupière supérieure.

L'affection, à œ litre, nous intéresse el le traitement ne saurait être que Chirurgical. On se basera, pour faire le diagnostic, sur lé siège de la saillie fluctuante située sous l'angle orbitaire interne, déplissant et abaissant la paupière et rétrécissant d'autant l'ouverture palpébrale. L'examen rhinoscopique, ou même l'exploration avec le stylet s'il y a déjà un trajet fisluleux, compléteront le diagnostic.

Fia. 381). — Coupe antéro-postérieure schématique du labyrinthe elhmoïdal (Luc).

Cr. Étage moyen du crâne. — Sin. fr. . Sinus frontal. — Sin. sph. Sinus sphénoïdal. — G. M. Ligne d'insertion du cornet moyen avec (ep) cellules ethmoïdales postérieures qui s'ouvrent au-dessus et (ea) cellules ethmoïdaîes antérieures qui s'ouvrent au-dessous. Ces dernières surtout sont envahies dans les suppurations des sinus maxillaire ou frontal et, en raison de leurs rapports intimes avec l'ethmoïde et l'unguis en dehors, l'inflammation se propage facil. ment à l'orbite. — Ang. fr. ex. Angle fronto-cthmoïdal. Bull. e. Bulle elhmoïdale.

Manuel opératoire. — Le curettage par la voie nasale ne peut suffire puisque nous envisageons seulement le cas où l'empyème, non conleht de se limiter aux cellules ethmoïdaîes, se complique de phlegmon orbito-palpébral, qu'il coexiste ou non avec un empyème frontal. 11 faut ouvrir le foyer par la voie orbitaire antérieure.

Premier temps. — Incision. — Courbe à concavité inférieure et externe, immédiatement au-dessous de l'angle nasal. L'incision intéresse toutes les parties molles, y compris le périoste; puis la partie antérieure et supérieure de la paroi interne de l'orbite est dénudée avec la rugine. Le périoste orbitaire est décollé, le contenu de l'orbite est abaissé au moyen d'un éearleur mousse et on découvre la totalité de la surface osseuse intra-orbiluire corres|tondant au plancher du sinus frontal et à la paroi externe du labyrinthe ethmoldal.

Deuxième lemps. — Curellage. — La perforation osseuse une fois découverte est agrandie avec la pince coupante el on nettoie à la curette toutes les parties envahies du labyrinthe; on peut, pour ouvrir plus largement le foyet ethmoïdaL réséquer Ja tète du cornel moyen. Si le sinus frontal est aussi envahi, après avoir prolongé l'incision cutanée un peu en dehors, on agrandit la brèche osseuse qui doil alors intéresser à la fois le plancher du

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sinus frontal et lu paroi externe des cellules elhmoïdales, et les deux cuvilés son! soigneusement curetées.

Troisième temps. — Drainage et satures. — Le foyer, désinfecté, est cautérisé avec la solution de chlorure de zinc à I p. 100 puis les lèvres delà plaie cutanée sont suturées et on laisse le drainage consécutif se faire spontanément et exclusivement par la voie nasale (Luc). Les points de suture sont enlevés le huitième ou neuvième jour et le pansement définitivement supprimé quelques jours après.