I. — PREMIÈRE BRANCHE DU TRIJUMEAU OU BRANCHE OPHTALMIQUE

La branche ophtalmique, après avoir suivi la paroi externe du sinus caverneux, pénètre dans l'orbite par la fente sphénoïdale et se divise en trois nerfs : interne ou nasal, moyen ou frontal, externe ou lacrymal. Les deux premiers seuls nous intéressent ici.

1° Êlongation du nerf nasal Interne.

Notions \n\tomiques. — Ce nerf suit la paroi interne de la cavité de l'orbite, fournit dans ce trajet la racine sensitive du ganglion ophtalmique H plusieurs nerfs ciliaires et se divise en deux rameaux: rameau nasal interne et rameau nasal externe.

a) Le rameau nasal interne pénètre dans le trou orbitairc interne et antérieur, pour arriver sur la lame criblée de l'elhmoïde qu'il traverse et descendre dans la fosse nasale correspondante,' fournissant dès rameaux internes pour la cloison et des rameaux externes pour la muqueuse des cornets et la peau du lobule du nez (nerf naso-lobaire).

b) Le rameau nasal externe, après s'être séparé du nasal interne, suit la paroi interne de l'orbite, le long du bord inférieur du muscle grand oblique, puisse bifurque avant de sortir de l'orbite en deux et souvent trois branches situées à la partie supéro-in terne de l'orbite.

Technique. — a) Incision verticale). — On arrivera facilement jusqu'au nerf avant son entrée dans le trou orbitairc interne antérieur, par une incision qui part de l'angle interne de la paupière supérieure, à 3 millimètres au-dessus de son bord libre et remonte verticalement vers le bord interne de l'arcade orbitaire (Letiévant) (fig. 390, aa').

Le bistouri, tenu perpendiculairement à la surface de l'apophyse orbitaire interne du frontal, doit diviser d'un seul coup tous les tissus jusqu'à la surface osseuse elle-même de cette apophyse.

On décolle alors le périoste de la surface osseuse d'avant en arrière sur une étendue de 2 centimètres. Au fond de la plaie on aperçoit le rameau uasal interne sous la forme d'un petit cordon blanc, tendu entre le trou

DÉCOUVERTE ET Él.OS'GATION DE NERFS DE L'ORMTE 5H

orbitaire interne et lo périoste refoulé par la sonde cannelée. On charge le nerf sur un crochet et on le divise d'un coup de ciseaux.

b) Incision courbe. — On fait, en dedans du trou sus-orbitaire, une incision semi-lunaire qui se prolonge, en suivant le bord interne de l'orbite, jusqu'au trou sous-orbilaire (fig. 390, 6b'). On refoule le globe oculaire et on

Fig. 390. — Tracé des incisions pour la découverte des rameaux de la branche

ophtalmique.

a a'. Incision de Letiévant pour la. découverte du nasal interne. — L'incisicn part de l'angle interne de la paupière, à 3 millimètres au-dessus de son bord libre, et remonte verticalement vers le bord interne de l'arcade orbitaire. — 6 6'. Incision courbe pour le même nerf, étendue du trou sus-orbitaire au trou soos-orbitaire en suivant le bord Interne de l'orbite. — c c'. Incision de Villar pour la résection du nerf sus-orbitaire à la fente spbénoïdale.

dissèque les parties molles, en mér ageant le sac lacrymal. On arrive ains sur le rameau nasal interne qu'on sectionne au ciseau et dont on cautérise au thermo-cautère le bout central, précaution qui arrête, en outre, l'hémorragie pouvant résulter de la section de l'artère satellite du nerf.

Ce dernier procédé donne plus de jour mais crée des délabrements plus considérables. Mieux vaut se contenter de l'incision de Letiévant.

2° Arrachement du nerf nasal externe.

Isuicatioxs. — Cette opération a été proposée par Badal, dans les douleurs ciliaires, dans la névralgie du trijumeau et dans quelques cas de glaucome. .Son action pourrait s'expliquer par les relations du nerf nasal externe avec le ganglion ophtalmique d'où partent les nerfs sensibles du globe. L'arrachement agirait par action réflexe, ou par une véritable solution de continuité produite, an momentde l'effort opératoire, entre le tronc du nerf naaal et la racine sensitive de l'ophtalmique *.

1. Badw., L'élongation de» nerfs et ses applications au traitement des névralgie du trijumeau. Gaz. hehd. des se. méd. de Bordeaux, 1880-81, t. I, p. 974. 994, 1019.

OPÉRATIONS SUR L'ORBITE

Manuel opératoire. — Voici le point do repère donné par Badal : le doigt indicateur es I appliqué sur le globe, immédiatement au-dessous du rebord orbi taire supérieur, la face palmaire en avant, et l'extrémité du doigt reposanl sur le côté du nez. Le poinl d'émergence du nerf se trouve assez exactemenl sur le milieu de l'ongle.

Premier temps. — On fait, guidé par l'extrémité du doigt, une incision courbe, longue do2 centimètres environ, étendue de l'angle interne de l'œil

à la poulie de réflexion du grand obliqueeteorrespondant à lapar lie supérieure cl interne du rebord orbitaire (fig. 391).

Deuxième temps .

— On divise les libres musculaires situés immédiatement sous la peau. On se trouve à ce moment dans le plan même des filets nerveux, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire recouvrait! le périoste de la région et les deux ou trois branches du nasal externe apparaissent au milieu des vaisseaux (veines el artères venues des nasales ou des frontales), faciles à reconnaître à leur volume et à leur couleur. 11 ne reste plus qu'à isoler les filets.

Troisième temps. — Les vaisseaux el nerfs sont chargés sur le erocbel el isolés. Si un seul rameau a élé chargé, il faut, après l'avoir arraché, charger de non veau les autres, noyés dans le lissu cellulaire. On (loi I en trouver deux au moins, d'habitude Irois, raremenl davantage (Lagrange).

Quatrième temps. — L'hémoslase l'aile, la plaie est suturée el un panseménl appliqué.

Complications et hésultats. — L'opération est inoffensive; onn'a pas à craindre d'ébranlement nerveux dû à un retentissement du traumatisme sur les centres, eomme cela s'observe à la*suile, de l'élongation des gros uerfs, car les filets nerveux, toujours 1res grêles ici, cèdenl facilement.

La présence de petits abcès phlegmoneux au niveau de la plaie, quelquefois signalée après l'élongation des troncs nerveux du nerf sous orbitaire, sera évitée avec une rigoureuse asepsie.

L'opération dans les douleurs ciliaires aiguës et chroniques, dues à une inflammation des membranes ou à un étal pathologique (iridô-cyclite, choroïdite, décollement de la réline), a souvent donné de bons résultats. Elle s'est montrée moins efficace dans le glaucome et dans le- névralgies du Irijumeau.

3° Élongation et arrachement du nerf frontal.

Notions anatomiques. — Second nerf de la branche ophtalmique du trijumeau, il pénètre dans l'orbite par la fente sphénoïdale en dehors du nerf nasal et se porte directement en avant, entre le périoste cl le rcleveur de la paupière supérieure. Après un trajet d'étendue variable, il se divise en Irois

PiG. 391. — Arrachement du nerf nu sut externe. Siège de l'incision.