SUPÉRIEUR

Notions anatomiques. — La deuxième branche du trijumeau, siège beaucoup plus fréquent de névralgies que la première, sort du crâne par le trou grand rond, traverse d'arrière en avant la fosse ptérygo-inaxillaire, s'engage dans la gouttière puis dans le canal sous-orbitaires, passe sous le rebord de l'orbite et vient, par le trou sous-orbi taire, s'épanouir dans la joue. Elle fournit dans ce trajet des rameaux inférieurs dentaires, un rameau supérieur orbitaire qui donne quelques filets sensitifs a la glande lacrymale et à la paupière supérieure, et Le bouquet terminal des rameaux ascendants qui 8fëpanoni8Sent dans la peau et la muqueuse de la paupière inférieure en donnant des filets ascendants et des filets nasaux internes.

Le nerf peut donc être attaqué à son bouquet terminal si la névralgie est limitée à ces filets ou plus loin, peu après son origine.

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ii) Au bouquet terminal. — Le trou sous-orbitaire, qui sert de point de repère, est souvent appréciable au palper A travers les parties molles. Ou se rappellera qu'il est placé A l'union du tiers interne cl des deux tiers externes du rebord orbitaire inférieur, A un demi-centimètre au-dessous de lui.

1° Incision commençanl A 1 centimètre au-dessous du rebord orbitaire, A I centimètre el demi eu dedans du trou sous-orbi taire et s'étendant obliquement eu Ims et en dehors. L'incision, longue de "2 A :-i centimètres, intéresse la peau et le tissu cellulaire.

-2" Les lèvres de la plaie sont écartées, l'hémostase faite et on se dirige A petits coups de. bistouri dans la profondeur jusqu'au bord supérieur du hou sous-orbitaire. On évitera de blesser la veine facialequi se trouve A la limite de l'extrémité interne de l'incision.

:•>" Ou arrive sur le faisceau nerveux sortani du Irou ; il est soigneusement disséqué et soulevé sur un. crochet. Une pince l'attire bois du trou pour le couper de ce côté le [dus loin possible et on fait de même du côté des parties molles, ce qui revient à exciser environ 1 centimètre du nerf.

b) Au niveau du tronc. — On peut atteindre le tronc du nerf par la voie orbitaire, par la voie du sinus maxillaire ou parla voie rétro-orbitraire. La première voie, bien qu'elle l'atteigne moins loin que les deux autres, est la plus simple et c'est elle que nous décrirons. Ici encore la méthode souscutanée, proposée par Malgaigne, doit être rejetée. La méthode à ciel ouvert seule est admissible.

Instruments. — Une cuiller de métal, exeavée assez profondément [tour que dans sa concavité on puisse loger le globe et les parties molles qui le recouvrent; un crochet petit, mousse, large de 2 millimètres, modérément recourbé, destiné A glisser au-dessous du nerf pour le soulever et l'attirer hors de la gouttière sous-orbitaire ; un bistouri, des ciseaux et deux pinces à mors plats.

Technique. — Premier temps. — Incision sur le bord antérieur du plancher de l'orbite. Cette incision, à concavité supérieure, longue do 25 millimètres, commence à 15 millimètres de l'angle interne de la paupière et de la racine du nez, afin d'éviter la veine angulaire, etsuit le rebord orbitaire inférieur. Le bistouri est enfoncé jusqu'à l'os, de manière à intéresser en môme temps le périoste du rebord orbitaire.

Les lèvres de la plaie sont écartées et on décolle facilement avec la rugine le périoste du plancher de l'orbite. La cuiller, glissée entre le périoste et la surface osseuse dénudée, reçoit dans sa concavité tournée en haut les parlies molles de l'orbite et soulève le globe sans le comprimer, laissant voir le plancher de l'orbite avec la paroi supérieure du canal sous-orbitaire, oblique d'arrière en avant el de dehors en dedans.

Deuxième temps. — Cette paroi du canal est enlevée à petits coups avec une petite gouge ou avec le bec d'une sonde cannelée et le nerf est mis A nu.

Troisième temps. — Il est chargé a vec le crochet et soulevé ; si l'artère est chargée en même temps, elle serait dégagée. Puis le nerf est sectionné le plus loin possible.

La perforation de la paroi inférieure du canal et l'ouverture du sinus maxillaire a peu d'importance. La blessure de Tarière sous orbitaire entraine une hémorragie facile à arrêter, mais qui gène la recherche du nerf.

DÉCOUVERTE ET ÊLO\GATIOH DE NERF SDE L'QRMTE 515

ni. — DÉCOUVERTE ET ÊLONGATION DU RAMEAU DU PETIT OBLIQUE

Notions anatomiques et points de repère. — Le rameau nerveux destiné au petit oblique, branche de la troisième paire, après s'être détaché du tronc commun du moteur oculaire commun au niveau de la fente sphénoïdalc. se dirige obliquement en bas et en dehors, le long de la paroi inférieure de l'orbite. Dans ce trajet, il abandonne un rameau ascendant au ganglion ophtalmique, fournissant la racine motrice de ce ganglion, poursuit son trajet accolé au bord externe du droit inférieur et vient s'épuiser à la face postéro-externe du petit oblique, près de son bord postérieur, à 15 millimètres environ du rebord orbitaire inférieur.

Découverte. — Ou commence par inciser la peau et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'os, à la partie moyenne du rebord orbitaire inférieur et sur une étendue de c2 centimètres.

Les lèvres de l'incision sont écartées el, après avoir décollé les parties molles du plancher de l'orbite, une rugine mousse et courbe est glissée au-dessous de ces parties molles qu'elle récline en haut.

Cette manœuvre met à découvert Je plancher de l'orbite et la paroi supérîeurc «lu canal sous-orbitaire qui apparaît comme une ligne grisâtre, oblique d'arrière eu avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe quedn côté interne du plancher.

On se rappellera que le rameau nerveux du petit oblique vient se terminer à Ib millimètres du rebord orbitaire et se trouve un peu eu dehors et o 2 millimètres au-dessus du canal sous-orbitaire. Un autre point de repère important nous est. fourni par la ligne verticale passant a l'union du tiers externe avec les deux tiers internes de la cornée et tombant sur le rebord orbitaire inférieur. Le nerf se trouve sur le môme plan, en regard de cette ligne.

Après avoir fait avec les ciseaux une boutonnière dans les parties, molles «le l'orbite, on va avec l'extrémité des ciseaux mousses et une pince à diss«?quer à la recherche du nerf, dans cette direction, en ayant soin de ne pas s'écarter et de rester toujours près du plancher de l'orbite. Le nerf, qui apparaît sous forme d'un cordonnet blanc, qui tranche sur la coloration jaunâtre du tissu graisseux environnant, est mis à nu et chargé sur le crochet.

Indications. — L'opération peut remplacer la ténotomic du muscle petit oblique et surtout constituer le premier temps de la résection du ganglion ophtalmique f'voy. p. 498).