I. — AGRANDISSEMENT DE LA FENTE PALPÉBRALE. CANTHOPLASTIE
Elle est temporaire ou définitive. La technique est identique dans les deux cas, avec cette différence que la canthoplaslie temporaire ne comporte pas de sutures.
A. — CANTHOPLASTIE DÉFINITIVE
Manuel opératoire. — Instruments. — Ciseaux droits à pointe mousse, pince porte-aiguille et trois aiguilles courbes enfilées, pince à disséquer, une ou deux pinces à forcipressure.
Premier temps. — Section du canthus externe. — L'opérateur écarte les paupières entre le pouce et l'index gauches de manière à tendre fortement la commissure externe, et fait dans l'épaisseur de celle-ci une injection de quelques gouttes d'une solution de novocaïne à 2 p. 100. Puis, après avoir attendu quatre à cinq minutes pour l'anesthésie, engageant les deux branches des ciseaux profondément dans la commissure, il sectionne d'un seul coup et bien perpendiculairement toute l'épaisseur de la commissure (peau, orbiculaire et conjonctive) jusqu'au voisinage du rebord orbitaire (fig. 393). Un tampon appliqué aussitôt s'oppose à l'hémorragie, toujours assez abondante, due à la section de la petite artère commissuraJe et des veinules du voisinage1.
1. Le rétrécissement de la fente se faisant toujours eu dehors la cantlioplastie ne s'exécute pour ainsi dire jamais du côté interne, si ce n'est dans certains cas d'épicanthus n'ayant pas disparu avec la croissance ou dans certaines \ariélés congénitales d'ankylbblépharon interne.
OPÉRÂT 10 XS SUR LE BORD LIBRE 521 Deuxième temps. — Suture muco-cutanée. — Tandis que l'aide
Fig. 393. — Canthoplastie. Premier temps. Œil droit.
L'opérateur écarte les paupières entre le pouce et l'index gauches, tandis qu'avec les ciseaux tenus de la main droite il va sectionner le cantlius externe. La ligne d'incision est représentée par le trait noir horizontal.
écarte fortement les paupières, l'opérateur* saisissant avec une pince la lèvre conjonctivale, libère soigneusement le feuillet muqueux des adhérences sous-jacentes en donnant horizontalement un ou deux coups de ciseaux. Puis, il place trois points de suture, l'un médian, les deux autres en haut et en bas tfig. 394), et suture très exactement la conjonctive à la peau.
Mais, bien que la conjonctive ait été libérée comme nous venons de le dire, il n'est pas rare de voir celle-ci lâcher prise, surtout lorsqu'elle a été rendue friable à la suite d'une inflammation prolongée.
Un pansement sec est vés le troisième ou quatrième jour.
Fig. 394. — Canthoplastie. Deuxième temps. Sutures.
appliqué. Les points de suture sont enle-
OPÉRATIONS sut LES PAUPIÈRES
Indications. — L'opération est indiquée dans tous les cas de blépharospasme sévère (à la suite de kératites superficielles par exemple), ou lors d'inflammations chroniques de la conjonctive et des paupières (conjonctivite granuleuse, etc.) ayant entraîné un rétrécissement delà commissure externe (blépharophymosis).
I!. — CANTIIOPLASTIE TEMPO H A IRE OU CANTHQTOMIÉ
L'opération se réduit au premier temps (section du canlhus externe). Elle trouve son indication dans certains cas de blépharospasme excessif, ou de conjonctivite purulente avec gonflement énorme des paupières. Elle agit à la fois par la suppression de la contracture des, paupières et par la saignée locale qu'elle détermine. Enfin elle peut être le premier temps d'une opération plus complète.
G. — CANTHOPLASTIES COMBINÉES
Pour augmenter l'élargissement de la fente palpébrale, lors de blépharophymosis avec rétraction cicatricielle très accentuée de la conjonctive, on peut faire des débridements sous-cutanés de l'aponévrose orbito-tarsale et du muscle orbiculaire.
Procédé d'Agnew. — Après la section du cautbus jusqu'au rebord orbilaire, la paupière supérieure, saisie entre le pouce et l'index ou entre les mors d'une forte pince, est attirée en dedans et en bas. Puis l'opérateur introduit les branches de fins ciseaux pointus, l'une sous la conjonctive, l'autre sous la peau et d'un coup sec sectionne Arerliealemenl le septum orbitaire et les faisceaux musculaires. 11 importe de faire la section bien verticale, exaclcnient de bas en haut, perpendiculairement à l'incision qui traverse la commissure et sans incliner les ciseaux en dedans, afin d'éviter le releveiu' de la paupière.
Le ligament palpébral externe s'insère sur le bord temporal orbitaire. 11
esl sectionuéau voisinage de la crête orbitaire, à 4 on ;> millimètres de son inserlion. Lepoinlimportant esl de bien tendre la paupière pendant la section. On seul alors celle-ci céder an momen1 de l'incision du ligament.
La section du ligamenl tarsal inférieur esl inutile el dangereuse car elle exposerait au renversement de la paupière inférieure, complication qui n'est pas à craindre pour la supérieure.
Puis les sutures sont placées comme précédemment cl la muqueuse est affrontée à la peau.
Fie. 395. — Cunlhoplastie. Procédé de Valu.de. Premier temps.
OPÉRATIONS SUIl LE BORD LIBRE
Procédé de Valude1. — Indications. — 11 est applicable aux ankyloblépharous avec rétraction cicatricielle de la conjonctive, qu'on observe à la période ultime du trachome. L'approche de la conjonctive et de l'angle culaué de l' incision est difficile, parfois impossible et on peut remarquer dans ces cas une déformation fréquente du canlhus externe caractérisée par un pli cutané vertical rappelant l'épicanthus interne, conséquence de la rétraction coujonctivale.
Technique. — 1° Incision.
Le chirurgien, déplissant l'angle externe, incise la peau, sur une étendue d'un centimètre et demi suivant une ligue horizontale et dans le prolongement du eanthus, mais sans feudre celui-ci (fig. 3'Joj.
2° Saisissant les deux lèvres de l'angle palpébral, il débride en deux coups de ciseaux, d'abord du côté de la conjonctive bulbaire, puis dans l'épaisseur de la paupière. On dirigera les ciseaux comme dans le procédé d'Agnew, qui opère le débridement souscutané d'une partie du sphincter palpébral, mais eu allant moins profondément; les ciseaux ne seront pas enfoncés de plus d'un centimètre (tig. 3%).
3° Ce débridement palpébro-conjonctival exécuté, on renverse en dehors chacune des deux pointes de ces triangles, de façon à replier la lèvre cutanée sur elle-même en dehors et en arrière, et à coapter les bords de la peau
Fig. 396. — Canlkoplasl.ie. Deuxième temps.
Vu.. 897 et W8. — Canlhoplaslie. Troisième temps. Suture!
ainsi repliée. Puis, les sutures sont appliquées (fig. 397 cl 398).
Il est inutile de fixer la muqueuse à la peau et c'est l'avantage du procédé. Le recul de L'angle palpébral en arrière suffit à l'élargissement do la fente palpéhrale.
