OPÉRATIONS DU PT0S1S

L'inférieure est distante de (> millimètres environ du bord palpébral ; la supérieure, légèrement pins longue ù chaque extrémité, est située ù l> millimètres au-dessus de la première ; une incision médiaue verticale réunit ces deux incisions.

8° Les deux lambeaux cutanés rectangulaires ainsi délimités sont disséqués, libérés du tarse, détachés jusqu'à leur pédicule externe et momentanément abandonnés.

3° Un bistouri est introduit sous la peau de la paupière à l'une des extrémités de la lèvre supérieure de la plaie et vient ressortir à l'émergence du sourcil. Un trajet sous-cutané semblable est formé à l'autre extrémité.

4° Un fil armé de deux aiguilles est placé au sommet de chacune des languettes, les aiguilles pénétrant de la face cruentée du lambeau vers la face cutanée, de telle manière que l'anse du fil repose sur la face cruentée. Puis on fait passer respectivement les deux aiguilles de chaque languette sous le pont cutané correspondant, et chacune d'elle est suturée à la lèvre sourcilière.

La paupière se trouve relevée. 11 se forme un sillon cutané qui cache la perte de substance et il n'est môme pas nécessaire de suturer celle-ci. Un pansemeut est appliqué et on peut se contenter de simples bandelettes de gaze stérilisée recouverte d'adhésol.

Les sutures sont enlevées du sixième au huitième jour, pas trop tôt afin d'éviter le relâchement. On cherchera à obtenir aussitôt après l'opération un léger degré de lagophtalmos qui disparait quelques jours après.

Procédé de Foulard. — Poulard prend également deux languettes latérales taillées à la partie médiane de la paupière supérieure devant le tarse. 11 les dissèque, les laissant adhérentes au tarse à leur terminaison inférieure, tandis qu'il va fixer comme tout à l'heure "leur extrémité supérieure au muscle frontal après trajet sous-cutané

La supériorité du procédé sur les autres à relèvement cutané réside clans l'enfouissement total des languettes cutanées qui sont entièrement séparées de la peau voisine, et dans la suture de la plaie cutanée au-devant d'elles. Mais on peut se demander, comme pour tous ces procédés cutanés, si les bandelettes de peau, très extensibles, ne se relâchent pas dans la suite et si la correction se maintient.

Procédé d'Angelucci. Anastomose du releveur et du frontal.

— C'est une sorte d'opération de Panas sous-cutanée ; la peau de la paupière est remplacée par le tendon du releveur qui, après avoir été isolé, est raccourci et suturé au muscle occipito-frontal. Là encore l'ancstbésie locale combinée à l'anesthésie régionale suffit.

Technique. — Premier temps. — Incision de la peau. — A 2 ou 4 millimètres au-dessous du bord supérieur du sourcil, suivant une ligne courbe longue à peu près de 2 centimètres et demi, la peau est disséquée en descendant jusqu'au bord supérieur du tarse.

Deuxième temps. —Découverte du releveur. — À 2 ou 3 millimètres au-dessus de ce bord, on coupe'suivant une ligne borizontale les fibres du muscle orbiculaire et on met à nu le tendon du muscle

t. fui mhi>. Soc. d'ofililulm. de Pari», H) juin 1!I2U. F. Tkrmf.v — Chirurgie île l'œil.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

releveur. 11 est chargé sur un crochet à strahisme, puis sectionné à 4 millimètres au-dessus du bord supérieur du tarse (l'ig. 4G6).

Fie. 466. — Opération d'Angelucci. Suture du releveur au muscle frontal.

Troisième temps. — Sutures. — Le tendon est traversé d'avant en arrière par deux anses de fil qui sont nouées à sa face postérieure. Le périoste, séparé des masses musculaires, est traversé avec les quatre aiguilles, qui sortent à 2 ou 3 millimètres au-dessus du sourcil.

Les deux anses seront enfin serrées de manière que la paupière supérieure laisse à découvert la pupille. Les lèvres de la plaie cutanée se trouvent suffisamment rapprochées. Toutefois, on peut placer deux ou trois points de sutures intéressant seulement la peau.

Si celle-ci est trop abondante, on en excisera un petit lambeau. \u bout de vingt-quatre heures, on peut modifier la situation de la paupière en serrant ou en relâchant la suture. Enfin celle-ci est définitivement fixée en remplaçant le nœud de cravate par un double nœud.

Quand le releveur n'est pas totalement paralysé, on peut utiliser

OPÉRATIONS DU PTOSIS

sa fonction restante en suturant le bout central de son tendon ai» bord supérieur du tarse l.

Un petit effort de la part du muscle frontal et un léger soulèvement du sourcil suffisent à l'ouverture normale de la paupière. L'action de l'orbiculaire, un peu plus puissant, arrive à fermer complètement la fente palpébrale, même pendant le sommeil.

L'élévation de la paupière corrigée ne s'exerce pas suivant une ligne verticale, mais en même temps en haut et en arrière, suivant un parcours représentant la fonction normale. Ce résultat est dû à plusieurs facteurs : le tendon transplanté va se fixer assez en arrière, noué comme il l'est sur la face postérieure des muscles du sourcil, et en outre ce tendon étant attaché aussi à la surface antérieure du tarse, la traction sur ce dernier portera la paupière en même temps en arrière.

Le procédé mérite d'être recommandé.

Procédé de Sourdllle. — Sourdille a modifié le procédé d'Angelucci de façon à pouvoir conserver le sillon orbito-palpébral, si nécessaire à l'esthétique du visage. Au lieu de prendre le releveur à son insertion tarsienne, il va le chercher dans l'orbite, devant leseptum orbitale.

Technique. — La région orbito-frontale rasée, on fait dans le sourcil une incision courbe de 2 centimètres et demi de longueur, le sommet de la courbe atteignant le bord supérieur du sourcil ; ses deux extrémités dépassent de 1 à 2 millimètres le bord inférieur.

Ou. incise la peau, l'orbiculaire, la couche conjonctive sous-musculaire jusqu'au périoste. On dissèque le volet musculo-cutané de façon à mettre à nu le ligament large des paupières, septum orbitale. Puis on sectionne celui-ci à son insertion orbilairo sur une longueur de I centimètre et demi à i centimètres. Le premier organe qu'on rencontre alors, à part quelques lobules graisseux, est le releveur qu'on charge sur un crochet. Avec deux fils armés de deux aiguilles on le saisit par une suture en X, puis le tendon est sectionné.

Enfin, à l'aide de quelques coups de bistouri, on creuse une logette entre le périoste et le muscle frontal et on y conduit les quatre aiguilles qui vont sortir deux par deux sur la peau du front, à 3 ou 4 millimètres de la lèvre supérieure de l'incision. Les chefs de chaque fil sont noués sur un drain et on serre jusqu'à ce que la paupière découvre la pupille. On relève enfin le lambeau et on ferme l'incision par des points de suture. Les fils peuvent être serrés ou desserrés les jours suivants selon la nécessite; on les retire le septième ou huitième jour (Souhdille, Clin, ophtalm., 10 mars 1903).

3° AVANCEMENT DU RELEVEUR

La méthode, très ingénieuse, convient aux faibles degrés de ptosis et aux cas où le releveur n'est pas complètement paralysé mais seulement relâché, ce dont on s'assurera en demandant au sujet de chercher à relever la paupière, tandis qu'avec le pouce on appuie fortement sur la partie moyenne du sourcil afin d'empêcher la sup-

1. Asee&ucCf, XUl' Congril internat, de mêd. et de cliirunj. Section d'ophtalm.. Pitié, 2-!> août 1900.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

pléance du muscle frontal. S'il n'y a aucune ébauche d'élévation c'est que le releveur est entièrement paralysé ; l'avancement ne donnera alors aucun résultat.

Procédé de de Lapersonne. — La paupière étant bien tendue sur la plaque de métal, à 4 ou 5 millimètres au-dessus du bord libre et parallèlement à ce bord on fait une longue incision comprenant la peau ell'orbiculaire. Celte incision met largement à nu le larse avec son ligament suspenseur, parconséquent le tendon du releveur. Deux petites incisions verticales, de chaque côté du tendon et

allant jusqu'à la conjonctive, permettent d'introduire un crochet à strabisme qui charge le releveur et l'attire légèrement en avant sans essayer de le séparer du ligament suspenseur et des autres paiiies profondes de la paupière (fig. 4G7).

Au-dessus de ce crochet, à une distance variable suivant l'effet à obtenir, on fait passer un fd à double aiguille dans la partie interne du tendon et de dehors en dedans.

L'aiguille, très courte, prend le muscle transversalement dans toute son épaisseur. Un second fd est placé à la même hauteur, de dedans en dehors, dans la partie externe du tendon. Le muscle est sectionné près du bord supérieur du tarse, et même on en résèque une portion s'il y a lieu.

Le fil interne est passé transversalement de dehors en dedans dans le tarse, à 2 ou 3 millimètres du bord de la paupière; le fil externe est passé de dedans en dehors. Il suffit de serrer les fils pour étaler le tendon et l'appliquer solidement à la face antérieure du larse où il se greffe \

Fig. 467.

• Avancement du releveur. Procédé de