De Lapkrsohne, Arch. d'oiihlalm., l'.tOii, p

OPÉRATIONS OU PTOSIS

L'orbiculaire et la peau retombent naturellement et on pourrait n'y point mettre de suture. Mieux vaut cependant le faire après avoir réséqué un lambeau cutané comprenant la peau et le muscle, afin d'affaiblir un peu l'orbiculaire. Les fils profonds sont retirés vers le septième jour.

4« SUBSTITUTION AU RELEVEUR DU MUSCLE DROIT SUPÉRIEUR \ l'inverse des opérations précédentes qui toutes s'adressent plus

Fig. 468. — Coupe verticale et antéro-postérieure de l'orbite. Œil d'enfant. (Préparation de M. Rochox-Duvigneaud) Gross. 3 D. environ.

Rapports des muscles droit supérieur et releveur de la paupière. — d. s. Muscle droit supérieur venant s'attacher à 6 ou 7 millimètres du limbe, sur la sclérotique, plus mince à ce niveau. Notre dessin montre la partie seulement antérieure du muscle, le reste n'a pas été figuré, r. Muscle releveur, qui, parti du fond de l'orbite, glisse à la face profonde de sa paroi supérieure et va s'attacher sur le tarse {l), tandis que le feuillet inférieur de sa capsule va se fixer au sommet du cul-de-sac supérieur de la conjonctive et former son ligament su«penseur.

Le droit supérieur s'avance, on le voit, beaucoup moins loin que le releveur ; l'écart entre les deux insertions est de près de 2 centimètres.

ou moins au muscle orbito-frontal lors d'insuffisance du releveur, Motais puis Parinaud * ont eu l'idée de substituer à l'action de ce

1. Motais, Opération du ptosis par la greffe tarsienne d'une languette du tendon du muscle droit supérieur. Soc. fr. d'ophtaltn., mai 18117, et Ami. d'oculistique, juillet 1897.

2. Paruaijd, Soc. d'ophlalm., juillet 1897, et Ann. d'oculislique, juillet 1897.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

dernier muscle celle plus aelive et plus naturelle du droit supérieur.

La figure 468 montre les rapports analomiques entre les deux muscles: partis du fond de l'orbite et suivant un trajet identique, tous deux se moulent sur le globe ; en arrière, ils ne sont séparés que par un tissu cellulaire très lâche et en avant par les deux faces palpébraleet bulbaire du cul-de-sac conjonclival doublées d'une mince couche de tissu cellulaire. Le droit supérieur ne se contracte jamais sans entraîner le releveur : il y a entre les deux muscles communauté d'origine, de direction et d'enveloppes aponévrotiques, môme source d'innervation et synergie physiologique.

L'idée de suppléer à l'un par l'autre est donc séduisante et très rationnelle, car elle s'appuie sur des données physiologiques et seule «lie peut donner un résultat réellement dynamique.

Bien entendu la méthode ne peut s'appliquer que si le droit supérieur n'est pas paralysé en même temps que le releveur. Elle ne pourrait donc trouver son indication dans la paralysie complète de la troisième paire.

Procédé de Motais. — Instruments. — Pinces à grilles et à arrêt, «carteur à main, deux crochets érignes, deux crochets à strabisme ét un fil de soie portant à chaque extrémité une aiguille courbe enfilée.

L'aneslhésie locale peut suffire chez les sujets raisonnables ; ■en raison de la délicatesse de l'opération on la fera avec soin : instillations de chlorhydrate de cocaïne à 4 p. 100, puis injection le long de la paupière supérieure à 10 ou 12 millimètres du bord libre et sous la conjonctive à la partie profonde du droit supérieure de la

novocaïne à 2 p. 100. La paupière supérieure est fortement relevée à l'aide d'un crochet érigne et le globe attiré en bas.

Premier temps. — Incision de la conjonctive et saisie du tendon. — Le cul-de-sac supérieur ainsi largement déplié de telle manière que la conjonctive bulbaire se continue directement et sur le même plan avec celle de la paupière renversée, un pratique une première incision Fig. 469. - Procédé de Matais. transversale large de 10 à 12 milli- L'œil est fortement attiré en bas cl la mètres et située à 8 ou 10 milliconjonctive bulbaire est incisée. mètres du limbe. Puis on fait une

deuxième incision verlicaleélendue du milieu de la première au bord supérieur du tarse (fig. 469). Les deux lambeaux conjonclivaux sont disséqués; le tendon du droit supérieur est mis à nu, dénudé et chargé sur un crochet.

OPÉRATIOSS DU PTOSIS

Deuxième temps. — Taille de la languette musculaire médiane. — Saisissant alors la partie médiane du tendon avec une pince à griffes à 2 ou 3 millimètres de son insertion, on la sectionne transversalement sur une longueur de 3 millimètres et demi. Puis, des deux extrémités de cette incision transversale on fait partir une incision verticale remontant à 10 millimètres de long du tendon. On obtient ainsi une languette tendineuse médiane de 3 millimètres de large sur 10 millimètres de long.

Troisième temps. — Avancement de la languette musculaire et suture. — C'est cette languette qu'il faut maintenant aller insérer sur le tarse. Pour cela, elle est saisie par son extrémité libre avec une pince à larges mors et bien étalée. Puis, avec un fil doublement armé on la perfore de sa face supérieure vers sa face inférieure à 3 millimètres de son extrémité libre et à un demi-millimètre du bord et on répète la même manœuvreavec la seconde aiguille du même fil pour l'autre bord (fig. 470), de telle sorte que l'anse du fil repose sur la face supérieure de la languette.

Après avoir retiré la pince et abandonné la languette comprise dans l'anse du fil, on fait avec les ciseaux une boutonnière, immédiatement audessus du tarse, à travers l'insertion du tendon du relevcur, et on débride par petits coups la face palpébrale du tarse sur une étendue de 5 à 6 millimètres. Ceci fait, reprendre successivement chacune des deux aiguilles courbes qu'on a déjà passées dans la languette tendineuse. Introduire ces aiguilles dans la boutonnière sustarsienne, traverser le tarse de sa face palpébrale à sa face muqueuse à 2 millimètres du bord supérieur, de manière que les aiguilles ressortent h la face muqueuse et soient écartées de 2 millimètres. La traction des fils attire la languette qui s'engage dans la boutonnière sustarsienne, et les fils sont noués sur la muqueuse du tarse.

Fig. 470. — Procédé de Motais.

Dans le tendon du droil supérieur mis à nu et chargé sur le crochet on a découpé une Languette médiane rectangulaire. Celle-ci est prise dans une anse de fil et va être attirée en avant dans l'épaisseur de la paupière supérieure préalablement dédoublée.

OPÉRATIONS SUR LUS - PAUPIÈRES

La l'ace profonde du droit supérieur est ainsi en contact avec la face cutanée du taise, et la paupière se trouve relevée. La conjonctive est suturée et les iils sont enlevés le huitième jour.

Modifications de détail. — Apportées à l'opération par Motais lui-même ou par ceux qui ont appliqué cette méthode, elles ont pour but de faciliter ou de rendre plus sûr le résultat opératoire.

a) Si on est gêné par le sang, après avoir chargé le tendon, on instillera quelques goutles de la solution de chlorhydrate d'adrénaline à 2 p. 100.

b) Une fois le tendon chargé, au lieu d'en isoler une languette médiane, mieux vaut laisser une moitié insérée et désinsérer l'autre. Le tendon est chargé et bien séparé de la surface du globe sur une longueur d'à peu près un centimètre, jusqu'à la naissance des fibres musculaires, car le tendon du droit supérieur mesure 8 à 9 millimètres de long. Cette petite manœuvre facilite l'isolement de la languette latérale |à désinsérer.

Puis avec un second crochet à strabisme ou avec les ciseaux courbes introduits derrière le tendon, depuis son bord externe (si l'on opère sur l'œil gauche) jusqu'à sa partie moyenne, on le perfore d'arrière en avant en son milieu, de manière à le diviser exactement en deux moitiés. La direction longitudinale des fibres tendineuses rend cette opération très facile.

c) La languette latérale externe étant bien isolée, on passe les fils avant de la désinsérer, afin d'éviter qu'elle se rétracte ou s'enroule '. On se servira d'un fil de 15 à 20 centimètres de long, enfilé d'une aiguille à chaque extrémité. Le premier crochet restant au-dessous de la moitié interne du tendon (s'il s'agit de i'œil gauche) attire l'œil en bas, tandis que le second est placé à quelques millimètres du premier, au-dessous de la languette externe (p. 471). On passe aux bords de la languette externe les deux aiguilles, de manière à la comprendre dans une anse de fil et, pour éviter que le fil ne la déchire, on fera une petite ligature transversale à son extrémité avec le catgut très fin ou le tendon de renne 00. Cette suture au catgut est très importante; elle est, croyons-nous, une condition indispensable de succès. Puis la languette est sectionnée à son insertion latérale.

d) Les ciseaux légèrement courbes sont introduits, fermés, par l'incision transversale supérieure faite au bord supérieur du tarse. Ils passent entre la face antérieure de ce dernier et la peau de la paupière, et le tarse est bien décollé jusqu'à son bord libre.

On fait alors glisser dans la cavité ainsi formée les deux aiguilles en ire le tarse et la peau ; elles viennent ressortir non par la conjonctive