Magitot, Soc. franç. d'ophlalm., mai

4. Bonnepon et Lacoste, Soc. franç. d'ophlalm., mai 1911, et Archives d'ophlalm., 1911, p. 206, 267 et 326.

paut et multipliant par leur présence irritante l'activité kératoplas tique de l'hôte. Seul l'épithélium transplanté garderait sa vitalité.

Quel que soit le mode de réparation, les rares succès de transparence obtenus autorisent, dans des eas tout à fait exceptionnels, à recourir ù ce mode de traitement.

Toutefois, il ne faut pas se hâter de conclure de l'animal à l'homme, car les résultats ne sont pas superposables. Si on arrive assez régulièrement à obtenu- chez le lapin des transplantations positives avec transparence définitive, e'est l'inverse en clinique où la greffe, semi-transparente au début, s'opacifie dans la suite.

Une première raison est qu'on a d'ordinaire recours à l'héléroplastie chez l'homme et à l'autoplaslie chez l'animal. Une seconde est que la cornée sur laquelle est effectuée la greffe, normale et transparente sur l'animal, est altérée en clinique, formée de tissu cicatriciel, c'est-à-dire d'éléments conjonctifs non dilférenciés, avec des leucocytes et des vaisseaux. Aussi se prètent-ils mal au rôle capital du porte-greffe à qui, d'après Bounefon, incomberait entièrement la production des éléments régénérateurs.

La première partie du problème se trouve assez bieu résolue, depuis que Magitot est parvenu à conserver dix à douze jours, dans le sérum sanguin hémolysé, des yeux entiers avec la transparence des milieux. Le procédé permettra de recourir à l'homoplastie.

La transplantation est partielle ou totale suivant que l'excision intéresse les couches superficielles ou toute l'épaisseur de la cornée.

La transparence de la partie greffée ne persiste jamais avec la kératoplas tie totale, exceptionnellement avec la kératoplastie partielle. La première ne sera pas employée.

a. Kkuatoplastie partielle. — Quelle que soit l'épaisseur de la partie excisée, le propre de l'opération est de respecter la membrane de Descemet.

Indications. — On choisira des leucomes assez étendus, non adhérents, et n'occupant pas toute l'épaisseur de la cornée. L'éclairage oblique permet, dans une certaine mesure, de se rendre compte de la profondeur de l'opacité, mais celle-ci est quelquefois inégale et il y a là une cause d'erreur. Pour se renseigner sur l'épaisseur du leucome, on peut exercer sur le point à opérer une légère pression à l'aide de la spatule en caoutchouc : la résistance éprouvée par l'instrument est d'autant moindre que l'amincissement est plus considérable.

Manuel opératoire. — Instruments : Écarteur, pinces à disséquer et à fixer, spatule en caoutchouc, couteau étroit et trépan.

Le trépan peut être muni à sa partie supérieure d'un tambour renfermant un système d'horlo"oric. Une simple pression de l'index sur le bouton du tambonr imprime au trépan un mouvement de

rotation très rapide et très régulier qui cesse si on vient à lever le doiet d.spoHi ,o„ spéciale permet de régler l'épaisseur à donner à la couronne de trépan et d'éviter la perforation de la cornée (fig. 32) Plus simplement on se servira d'un trépan ù main, semblable à celui cl'Fliio». I

Fig. 32. — Trépan potir kéraloplaslic.

OPÉRATIONS SUR LA CORNÉE

permettra, mieux encore que le trépan mécanique, d'éviter la perforation.

Technique. — L'anesthésie locale suffit. Le malade couché et l'écarteur mis en place, le glob • est saisi par un aide entre deux pinces Fixatrices afin d'Obtenir une immobilité parfaite.

1° Le trépan est placé perpendiculairement à l'opacité à enlever qui ne dépassera guère 4 millimètres de diamètre. Un lambeau plus considérable a moins de chances de prendre. On a soin de n'exercer aucune pression sur la surface cornéenne, et on procède très lentement, en s'arrêtant lorsque l'incision est jugée suffisante.

2° L'opérateur saisit avec une pince un des bords de la rondelle cornéenne .ainsi faite, tandis qu'avec le couteau introduit profondément au-dessous de l'opacité, il la délaclie lentement, à petits coups, cherchant à obtenir une surface de section bien unie et très régulière. Après l'excision, les bords de la plaie doivent être taillés à pic; sou fond est formé par la membrane de Descemet, doublée de son endothélium et recouverte des couches les plus profondes du stratum cornéen.

Les quelques fragments de tissu opaque demeurés dans la profondeur sont excisés, puis l'écarteur est enlevé et une rondelle humide est appliquée.

3° Une couronne de trépan de mêmes dimensions est faite sur la cornée d'un jeune lapin. Afin que l'instrument ne dérape pas, on peut, au lieu de fixer le globe comme tout à l'heure, le luxer au préalable à l'aide d'un crochet à strabisme. La tension intra-oculaire est augmentée, l'immobilité est plus parfaite et l'opération plus facile. La rondelle cornéenne est enlevée dans toute son épaisseur ; si un petit pont de substance cornéenne la retient au tissu voisin, cette bride est sectionnée avec les ciseaux.

4° Tandis qu'un aide écarte les paupières du malade, le petit lambeau est porté sur l'extrémité d'une spatule et vient glisser dans la cavité destinée à le recevoir. On évitera la pénétration de bulles d'air à la face profonde de la partie greffée et une pression modérée à sa surface assure la coaptation.

Après avoir projeté sur la plaie un peu de poudre d'iodoforme, la paupière supérieure, saisie au niveau des cils, est abaissée et un pansement binoculaire modérément serré est, appliqué et laissé en place trois jours. Le 6e, l'œil non opéré est découvert. Le 9° ou 10e jour, l'œil opéré est laissé libre à son tour. L'injection ciliaire disparait vers la fin delà première semaine, la partie greffée se vascularise, et vers la fin de la troisième semaine l'adhérence du fragment cornéen est définitive.

Complications el résultats. — Le trépan, mal placé, détermine une plaie oblique ; l'opération serait alors abandonnée et reprise une fois la plaie cicatrisée. De même, si le trépan, pénétrant trop profondément, a perforé la membrane de Descemet, l'opération sera reprise cinq à six semaines plus tard.

Après l'excision du leucome, la cornée, très amincie el réduite à la membrane de Descemet doublée de quelques lamelles eornéenhes, peut venir faire saillie, sous l'influence de la pression intra-oculaire. Une ponction de la chambre antérieure, en diminuant le tonus, ferait alors disparaître la hernie et permettrait l'inclusion de la greffe dans la cupule cornéenne.

Les complications septiques sont exceptionnelles; à moins de faute opératoire grave, on n'a jamais à craindre la perle du globe, comme avec la kératoplasfie totale. Mais Le plus souvent, la greffe se trouble ou même est résorbée en totalité et le résultat est nul. La résorption est un peu moins fatale si on a pu employer comme greffon une cornée humaine.

D'ailleurs la régénération transparente la plus parfaite laissera toujours

après elle un astigmatisme irrégulier, incompatible avec une vision même médiocre, et rebelle à toute correction optique. Elle ne sera appréciée que s'il y avait au préalable un leucomo total entraînant une cécité complète.

s. Kékatoplastik totale. — L'opération est identique, avec cette différence que l'excision comprend toute l'épaisseur de la cornée. La chambre antérieure est donc largement ouverte, le cristallin et le corps vitré peuvent faiii' issue au dehors et lapanophtalmie ou une phtisie du globe terminent souvent la scène. La transparence de la partie greffée ne persiste jamais et le procédé n'est pas à recommander.

Afin d'éviter tout effort et d'obtenir une immohilité parfaite, l'anesthésie locale par instillations de chlorhydrate de cocaïne à 4 p. 100 sera complétée par uue injection intra-orbitaire profonde de novocaïne à 4 p. 400 suivant la technique décrite avec l'iridectomie antiglaucomateuse (v. p. H 4), mais il est difficile de prévenir l'issue du vitré.

Les jours qui suivent, le lambeau se gonfle, devient le siège d'une infiltration diffuse qui commence par la périphérie et l'aspect rappelle celui de la kératite interstitielle. Puis la partie greffée se vascularise vers le quinzième jour; dans les cas heureux, le trouhle disparaît en partie et la cicatrisation se fait.