MODIFICATIONS A LA TECHNIQUE DE LAGUANGE

disséqué avec les petits ciseaux courbes, en rasant le plus possible la sclérotique, de manière à bien l'élofl'cr et à lui laisser toute son épaisseur. A mesure qu'on approche du limbe, la conjonctive devient plus adhérente ; continuant alors à attirer doucement le lambeau en bas, en ayant soin de ne pas le dèchijrer, on continue la dissection jusqu'à ce que la région limbaire apparaisse à la base du lambeau sous forme d'un mince croissant de couleur sombre. La sclérotique ayant été bien dénudée et l'emploi des ciseaux, devenant impossib.le, on se servira d'un petit bistouri. Elliot recommande de pousser la dissection d'autant plus loin que le cas est plus ancien et plus chronique, car il faut craindre davantage alors l'effacement de la chambre antérieure. 11 importe cependant de ne pas dépasser une certaine limite et de se garder de perforer la muqueuse, très mince au limbe. Comme le montre la figure 67, le lambeau conjonctival doit être large. Un lambeau petit s'enroule plus facilement, met moins à l'abri de l'infection et rend la filtration moins facile en provoquant autour de la boule d'oedème une cicatrice conjonctivo-sclérale solide qui la bride et empêche la filtration. C'était un des inconvénients du lambeau recommandé tout d'abord par Elliot (fig. 60). Pour l'-éviter, il en modifia la forme ; l'incision conjonctivale ne se terminera pas au limbe, mais à 4 millimètres en dehors de lui.

2e temps. — Trépanation sclérale. — L'aire opératoire est débarrassée des quelques caillots pouvant la recouvrir, en aidant au besoin à la disparition de la petite hémorragie en nappe qui a pu se produire par l'instillation de quelques gouttes de la solution d'adrénaline au millième. -

Le patient continuant à regarder en bas, le globe est maintenu dans celle position par la pince qui tient récliné le lambeau conjonctival avec le minimum de traction afin de ne pas déchirer la muqueuse.

Le trépan, saisi entre le pouce et l'index, est appliqué perpendiculairement â l'extrémité supérieure du méridien vertical, tout contre le limbe, car la trépanation, pour aboutir à une cicatrice fisluleuse permanente, doit être aussi antérieure que possible. Plus en arrière elle rend moinscerlainc la communication avec la chambre antérieure et expose davantage à la blessure du corps ciliairc et à l'issue du

a b FiG. 66 et 67. — Trépanation cTElliot.

I" Temps. Taille du lambeau conjonctival. — a. Lambeau primitivement préconisé ; b.

Lambeau actuel. .

94 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

vitré. El si l'angle irieri est effacé et la racine de l'iris adhérente à la face postérieure de la cornée, c'est le cas dans beaucoup de glaucomes chroniques, on comprend combien il est indiqué de faire une trépanation très antérieure. On pourra même alors, avant d'appliquer le trépan, pousser davantage encore la dissection du lambeau conjonctival au delà du limbe, et disséquer avec la pointe du petit bistouri en pleines lamelles cornéennes. de telle sorte que le croissant noir ait au moins 1 millimètre de large. La pointe du couteau sera toujours dirigée vers le centre de l'œil, afin d'éviter la perforation de la base de la muqueuse. De même, on se gardera d'empiéter avec la tréphine sur la base d'implantation du lambeau conjonctival.

Puis, celle-ci étant maintenue perpendiculairement, on la fait tourner sur elle-même entre le pouce et l'index alternativement dans un sens puis dans l'autre, tandis qu'elle exerce sur le globe une légère pression.

On procédera toujours avec beaucoup de prudence. Après quelques mouvements de rotation l'instrument est retiré afin de se rendre compte du point où il a mordu, puis il est replacé au même point.

On procède ainsi à petits coups, en appuyant d'autant moins qu'on approche du but. Une douleur indique la perforation sclérale et le plus souvent l'humeur aqueuse s'écoule.

La rondelle sclérb-cornéenne est rarement emportée en totalité. Elle demeure d'ordinaire en partie adhérente, et ceci a l'avantage d'éviter une pénétration trop profonde du trépan dans la chambre antérieure. Elle est alors saisie avec une petite pince courbe et excisée avec les ciseaux.

3° Temps. — Excision de la racine de l'iris. — Elle sera pratiquée dans tous les cas.

a) Si la racine de l'iris se prolabe, ce qui est la règle, le prolapsus est saisi avec une fine pince et excisé au ras de la sclérotique avec la pince-ciseaux, sans exercer aucune traction capable de favoriser l'enclavement.

Presque toujours l'iris se réduit aussitôt après la section sans qu'il soit besoin de recourir à la spatule. Si son emploi devient nécessaire on le fera prudemment, en se gardant de traumatiser le corps ciliaire.

b) En l'absence de prolapsus, ce qui est plus rare, et si la pupille est bien contractée malgré l'écoulement de l'humeur aqueuse et l'effacement de la chambre antérieure on peut être tenté de ne point réséquer l'iris.

Mais si le prolapsus n'est pas immédiat, il est souvent tardif: il se montre lors du premier pansement et nécessite l'iridectomie. Il nous paraît donc plus sage, même dans ces cas où Elliot considérait l'iris au début comme intangible, de pratiquer l'excision de sa racine, à