MODIFICATIONS A LA TECHNIQUE DE LAGRANGE

condition qu'elle puisse être attirée facilement au dehors avec la pince par une très légère traction.

c) Exceptionnellement il n'y a pas prolapsus et l'humeur aqueuse ne s'écoule pas. Trois hypothèses sont possihlcs.

2) La trépanation a été très oblique et une languette de tissu scierai forme soupape, complication facile à éviter si on a eu soin d'incliner la tréphine légèrement en avant, afin de mordre un peu plus du côté de la cornée.

P) L'orifice de trépanation est oblitéré par la racine de l'iris refoulé et formant bouchon; c'est la cause la plus habituelle.

y) Enfin, en particulier lors de glaucome ancien avec soudure irido-cornéenne. La racine de l'iris, insuffisamment libérée, adhère encore à la sclérotique et empêche l'écoulement.

Dans tous ces cas le globe étant doucement attiré en bas, on glisse prudemment dans l'orifice scléral une spatule légèrement recourbée en avant, et dirigée toujours vers le centre de la cornée dont on s'efforcera de suivre la face postérieure.

L'humeur aqueuse s'écoule aussitôt ; la racine de l'iris se prolabe et elle est excisée. Si cette manœuvre était insuffisante, on ferait l'iridectomie périphérique après avoir attiré la racine de l'iris avec la petite pince courbe. Enfin, en cas d'insuccès, on introduira à nouveau la tréphine.

4' Temps. — Réapplication et suture du lambeau. — Après s'être assuré que la pupille est bien contractée et qu'aucun fragment de l'iris n'est prolabé dans l'orifice scléral, auquel cas il serait à nouveau exisé, le lambeau conjonctival est réappliqué et un fil, placé à la partie moyenne, assure la coaptation.

Afin d'éviter toute manœuvre difficile à la fin de l'opération mieux vaut placer le fil de suture aussitôt après la taille du lambeau muqueux. En faisant une anse très large, on n'est pas gêné pour les temps suivants, et il suffit ensuite de serrer les deux chefs pour obtenir une bonne coaptation.

Après l'opération une goutte d'ésérine en solution huileuse au centième est instillée, puis un pansement mono, ou de préférence binoculaire, est appliqué et laissé en place vingt-quatre heures.

L'occlusion est continuée quelques jours sur l'oeil opéré, à moins de tendance à la conjonctivite, ce qui la ferait supprimer aussitôt.

Le fil est enlevé le troisième ou quatrième jour, après instillation de quelques gouttes de cocaïne et sans qu'il soit besoin de recourir au blépharostat.

Dès le troisième ou même le deuxième jour on instillera V atropine ; car la fistulisation supprime le danger d'hypcrlonie mais elle favorise et même semble provoquer la formation de synéchies postérieures que seul préviendra un emploi précoce et prolongé du mydriatique

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

Complications. — Elles sont rares, bénignes pour la plupart et

faciles à éviler.

A. Pendant l'opération. — a) La perforation de la base du lambeau coujonctival peut survenir : pendant sa dissection, surtout si ,in exerce avec la pince une traction trop forte ; au moment de l'application du trépan ; au moment de l'excision de la rondelle scléralc, si les ciseaux emportent avec elle la muqueuse ; enfin au cours de l'iridectomie.

Si la conjonctive a été bien disséquée jusqu'au limbe, on n'a pas à craindre d'empiéter sur elle au moment de l'application du trépan et il est facile de la respecter au moment de la section de l'iris.

Si l'accident s'est produit au moment de la dissection du lambeau, il suffira de placer l'orifice de trépanation suffisamment en dehors ou en dedans de la perte de substance conjonctivale pour assurer un bon recouvrement de la fistule sclérale.

S'il se produit plus tard, au moment de l'application du trépan ou de l'excision de la racine de l'iris, on déplace un peu le lambeau à la fin de l'opération et on fait la suture en dehors ou en dedans, pour empêcher les deux orifices conjonctival et scléral de correspondre. Un point de suture sur les deux lèvres de la petite boutonnière conjonctivale complétera ce recouvrement1.

Fig. 68 et 69. — Taille du lambeau conjonctival et résultat. (Dupuï-Dutemps).

b) L'hémorragie du champ opératoire après dissection du lambeau conjonctival [est facilement arrêtée, au besoin par des instillations d'adrénaline au millième.

Les complications au cours du deuxième temps sont plus en-

1. Il'nous parait donc inutile, par crainte d'un accident facile à éviter, de recourir ;\ la technique conseillée par Uupuy-Dutemps : dissection de la conjonctive au ras du limbe sur une étendue du quart de la circonférence de la cornée, et libération sur une hauteur d'un centimètre. Deux (Us externes sont laissés eu place ; la trépanation et l'iridectomie faites, la suture des fils suffit à abaisser la muqueuse sur la cornée et à recouvrir le pertuis scléral (fig. 68 et 69).