II. — IRIDOTOMIK

La section de la membrane irienne, pratiquée d'abord par Cheselden en 1728, peut être faite sur l'œil pourvu de cristallin ou sur l'œil aphaque : de là deux variétés d'opération bien différentes. La première a beaucoup perdu de son intérêt depuis l'irideclomie ; la seconde est indiquée dans la cataracte secondaire, lorsque des complications inflammatoires ont déterminé une adhérence totale du sac capsulaire épaissi avec la membrane irienne, ce qui rend Piridectomie impossible fvoy. cataractes secondaires). Nous décrivons

OPÉRATIONS SUR L'IRIS

d'abord celle seconde variété, la .première ne trouvant son indication <|iie dans les cas tout à fait exceptionnels.

L° IRIDOTOMIE APRÈS L'OPÉRATION DE CATARACTE. IRI DO-CAPS ULOTOMIE ET IRIDECTO-CAPSULECTOMIE

Elle a pour objet la création d'une pupille artificielle, par une simple section verticale ou transversale de la membrane irienne ou par résection de celle-ci. Le sac capsulai re, adbérent à l'iris, sera nécessairement intéressé dans la section et l'opération devient une irido-capsulolomie ou une iridecto-capsulectomie si on a réséqué la membrane '.

A. — IRIDO-CAPSULOTOM1E

Technique. — Instruments. — Écarleur, pince fixatrice, pique ou couteau étroit, pince-ciseaux de de Wecker, dont une branche est mousse et l'autre pointue.

Premier temps. — Paracentèse de la cornée. — Elle est faite à la pique si la profondeur de la chambre antérieure le permet, à l'extrémité externe du diamètre horizontal de la cornée, tandis que la pince fixatrice, appliquée à l'extrémité interne, maintient l'œil en dedans. L'incision siège au limbe ou à I millimètre en avant et mesure 5 à 6 millimètres (fig. 97) 2.

La section achevée, la pique est retirée d'un seul coup de manière à éviter l'issue de l'humeur aqueuse et la disparition de la chambre antérieure. L'introduction de la pince-ciseaux est ainsi rendue plus facile.

Deuxième temps. — Section nu diaphragme irido-capsulaire. — L'œil maintenu en dedans, l'opérateur introduit la pince-ciseaux fermée dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris et suivant le méridien horizontal ; il l'entr'ouvre dès que la pointe a franchi le limbe après avoir imprimé un quart de tour à l'instrument, de manière à ce que la branche pointue soit située en arrière.

Celle-ci perfore d'avant en arrière le diaphragme irien à 2 ou 3 millimètres en dedans du limbe, glisse derrière lui, cl, un peu

1. L'opération est indiquée dans certaines formes de cataractes secondaires ; aussi conseillons-nous de lire tout d'abord le chapitre ayant trait à celte affection.

2. La membrane irienne étant le plus souvent attirée vers le bord supérieur de la cornée (résultat habituel de l'enclavement après La cataracte) l'incision de l'iris est faite à l'extrémité externe du méridien horizontal, c'est-à-dire perpendiculairement au méridien représentant le maximum de traction. Le méridien horizontal, au contraire, est-il plus fortement distendu, l'iris sera sectionné suivant le méridien vertical et la paracentèse faite en haut, au niveau ou un peu en ;n anl de l'ancienne cicatrice.

IRWOTOMIE

avant que la pointe atteigne le limbe du côté nasal, les deux branches sont rapprochées d'un coup sec et sectionnent la partie moyenne du diaphragme suivant le diamètre horizontal (fig. 1)8). Si le tissu est suffisamment élastique, les deux lèvres de la plaie s'écartent et on obtient une pupille plus ou moins ovalaire (fig. 99).

Fig. 97. — L'incision cornéenne est faite à la pique à l'extrémité externe dudiamètre horizontal, un peu en avant du limbe. Lediaphragme irido-capsulaire sera sectionné suivant a b.

Fig. 98. — Irido-capsulotomie.

La pince-ciseaux est introduite horizontalement, la branche pointue en arrière; celle-ci a perforé la membrane à quelques millimètres du limbe el «rlisse en arrière d'elle.

Fig. 99. — Pupille artificielle ovalaire obtenue après rapprochement des deux branches de la pince-ciseaux, à la suite de la rétraction du tissu iridocapsulaire.

Les ciseaux sont retirés rapidement, l'écarteur enlevé, une rondelle mouillée appliquée et la perte de vitré est nulle ou insignifiante. Pansement sec. Le malade garde le lit les premières vingt-quatre heures.

Résultats et indications. — En raison des altérations concomitantes (troubles du vitré, choroïdites, etc.), l'acuité visuelle, ne peut être comparable à celle obtenue après la section ou l'extraction de la membranule: vo\ . chap. V.) Elle est cependant très bonne quelquefois.

a.) L'opération est donc indiquée lors de capsule très épaisse avec synéchie totale, la discision ou l'extraction pouvant alors entraîner une irido-dialyse étendue.

h) On attendra toujours avant d'intervenir que toute trace d'inflammation consécutive à la première opération ait disparu depuis longtemps.

c L'opération est encore indiquée lors de la cataracte traumatique réduite à une membranule très adhérente et n'étant pas susceptible d'être extraite sans tiraillement violent.

Complications. — La perle profuse du vitré au cours de l'opération ne s observe que sur des yeux profondément désorganisés et OÙ le vitré est très altéré.

L'accident le plus redoutable est le réveil d'une irido-cyclite grave, "ur nos veux ayant déjà subi une ou plusieurs i ri Lis et plus enclins à s'enflammer. On a même observé l'irritation sympathique de l'œil

OPÉRATIONS SUR L'IRIS

congénère après l'opération, d'où ce précepte d'attendre très longtemps avant d'intervenir que l'œil ne présente plus aucune trace d'inflammation.

Le tonus aussi est à considérer et l'hypotonie constitue une condition très défavorable.

D'ailleurs, l'opération doit être abandonnée de plus en plus au profit de l'iridecto-capsulectomie avec la pince emporte-pièce de Vacher qui nous reste à décrire. Elle répond aux mêmes indications (cataractes secondaires épaisses avec adhérences iriennes, compliquée ou non d'exsudats), n'expose pas à plus de dangers, entraîne plutôt moins de réaction et donne des résultats visuels beaucoup meilleurs, laissant une brèche irido-pupillaire très noire. De plus, le résultat est constant, même dans lescasoùle diaphragme irido-capsulaire chargé d'exsudats anciens a perdu toute élasticité, et qui ne sont suivis d'aucune amélioration avec la simple irido-capsulotomie.

B. — IRIDECTO-ÇÀPSULECTOMŒ

C'est l'opération idéale, lors de cataractes secondaires épaisses justiciables de l'irido-capsulotomie et seule la difficulté de réséquer un fragment de membrane irido-capsulaire l'avait fait rejeter, en

raison de l'imperfection de la plupart des pinces emporte-pièces imaginées jusqu'ici. Celle de Vacher est excellente et donne sans traction une ouverture pupillaire régulière et définitive (lig. 100).

Technique. — Inciscon limbaiue a la pique, à l'extrémité supérieure du méridien vertical sur une étendue de 5 à 6 millimètres (fig. 101). Avant de retirer l'instrument, la pointe est enfoncée à la racine de ce diaphragme irido-capsulaire, glisse le long de la face postérieure et l'incise sur une largeur de 3 millimètres environ.

2° La pince emporte-pièce est introduite fermée, ses mors tenus parallèlement à l'iris. Elle est alors légèrement entr'ouverte et la branche postérieure glisse en arrière du diaphragme irido-capsulaire (fig. 102).

Excision r u i en n 13 . — Les deux branches sont rapprochées d'un coup sec, une rondelle de diaphragme se trouve emportée, l'instru-

IRIDOTQMIE

Ki<;. 102. — trido-eapsuleôlomie.

Seonii umfi% : La pince «-st introduite, la brancha postérieure un arrière de la

membrane, rju'ellr va réséquer.

OPÉRATIONS SUR L'IRIS

ment est retiré et on a une ouverture pupillaire de forme allongée d'une pureté parfaite (fig. 103).

Via. 103. — Irideclo-capsulectoinie. Résultat.

Résultats. — Le traumatisme est réduit au minimum et on n'a pas à craindre, comme avec la simple incision avecla pince-ciseaux, l'absence d'écartement des lèvres de la plaie, en raison de l'inextensibililé de la membrane ou de son obstruction par des exsudats. Le résultat est excellent et nous citons seulement ci-dessous pour mémoire les autres opérations autrefois conseillées.

IRIDECTO-CAPSULECTOMLE AVEC LA PINCE-CISEAUX

L'incision sera faite à la pique, ou, en l'absence de chambre antérieure, avec le couteau étroit à cataracte.

A. Incision à la pique. — n) Résection triangulaire. — 1° On fait à l'extrémité supérieure ou inférieure du méridien vertical, une incision limbaire (fig. 104). La section jugée suffisante (G à 7 mm.), l'instrument est retiré en partie ; l'humeur aqueuse s'écoule. La pique est enfoncée de nouveau cl perfore l'iris à la périphérie, faisant là une section parallèle à la précédente et à peu près de même étendue (c, d).

2° Avec la pince-ciseaux introduite, une branche en arrière de l'iris, l'autre en avant, on fait partir Fig.104. — Lambeau <je chaque extrémité de l'incision irieune (cd) deux tnangu.la.ire. nouvelles incisions, ce, de, obliquement dirigées,

et se rejoignant à angle aigu (fig. 104). 3° Excision avec la pince à iris du lambeau triangulaire ainsi limité.

IRIOOTOWE

b\ RÉsscriÔH tiiai'kzoTdalk. — Afin d'obtenir un effet plus considérable, après section eornéenne et iriennc à la pique (fig. 105 a b); de chaque extrémité de la boutonnière irienne on fait partir avec la pince-ciseaux introduite entre les lèvres de la plaie une nouvelle incision, la première oblique en bas et en dehors (fig. 105, a c), la seconde en bas et en dedans b d, circonscrivant ainsi un lambeau trapézoïde à sommet supérieur qui est ensuite réséqué (fig. 106.).

Fig. 105. — Lambeau trapézoïdal.

Tracé des incisions.

Fig. 106. — Lambeau trapézoïdal.

Résultat.

li. Incision au couteau. — Elle donne une ouverture pupillaire plus large. 1° La section est faite comme si l'on voulait pratiquer une section inférieure à lambeau périphérique. Dès que la pointe apparaît dans la chambre antérieure, on laisse écouler le peu d'humeur aqueuse qu'elle peut renfermer; puis, perforant la membrane irienne et le sac capsulaire qui la double, la lame glisse le long de sa face postérieure et ressort à l'opposé du point de ponction après avoir de nouveau perforé l'iris. Tournant alors le tranchant fortement en avant (à 43° environ) on sectionne à la fois l'iris et la cornée à 1 millimètre et demi ou 2 millimètres au-dessus du bord cornéen (fig. 107, ab).

2° Comme tout à l'heure, on fait partir avec la pince-ciseaux de chaque extrémité de la section irienne deux nouvelles incisions (ac ; bc) très obliquement dirigées.

3° Le large lambeau triangulaire à sommet supérieur ainsi obtenu est ensuite enlevé avec la pince à iris.

Résultats. — Déjà l'irido-capsulotomie avec la pince-ciseaux est peu satisfaisante; mais ici, à supposer même que l'opération ait été bien conduite, abondante, et le résultat optique souvent nul.

Fig. 107. — Iridectocapsuleclomie au couteau.

la perte de vitré est

2" IRIDOTOMIE

Klle était pratiquée sur l'œil pourvu de cristallin dans un but optique et n'a plus guère qu'un intérêt historique depuis la découverte de l'iridectomie.

f PARACSXTiêE à la pique, à i millimètres en avant du limbe, à l'opposé du point où on veut, faire l'iridotomie et dans le même méridien. Veut-on sectionner la parti»- natale du diaphragme irien, la section se fait en dehors fig. 108,.

y. TlMUMi — (Chirurgie de Vcstt. il

OPÉRATIONS SUR L'IRIS

2" Section de l'iris. — L'œil maintenu fixé, la pince-ciseaux à branches «mousses ici, afin d'éviter la blessure du cristallin), estintroduite fermée. Elle glisse devanl L'iris, franchit la pupille et atteint le bord pupillaire opposé.

L'opérateur entrouvre ses branches et y engagé le bord pupillaire, d'autant plus avant qu'il veut obtenir une incision plus étendue, et le sectionne d'un coup sec.

Les lèvres s'écartent, de l'atropine est instillée, et un pansement sec est maintenu vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Résultats et indications. — L'opération serait indiquée dans les opacités larges de la cornée. Ou obtient une brèche irienne étroite, là où la cornée a conservé le plus de transparence, et on ne court pas le risque d'y déterminer une opacité, l'incision cornéenne siégeant à l'opposé du colobome.

t'iG 108. — fridolomie optique.

La pince-ciseaux, introduite par l'incision cornéenne b, sectionne l'iris suivant la ligne pointillée a.

Mais le danger très grand de blessure du cristallin

l'a fait abandonner1.

Elle ne pourrait être employée que lors de subluxalions congénitales ou traumaliques, si on veut ouvrir une pupille artificielle en dehors du cristallin calaraclé. — L'iridectomie est difficile en pareil cas : le vitré, altéré, s'échappe après l'incision cornéenne et l'iris, ne reposant plus sur un plan résistant, fuit sous la pince et ne se laisse pas saisir.