III. — IRIDO-DIALYSE ET SYNECHOTOMIE

1° IRIDO-DIALYSE

Fie. 109. — Irido-

dialyse.

Indication. — C'est la désinserfion de l'iris de sa racine sur une étendue variable. Très en faveur autrefois, l'opération est abandonnée, si ce n'est dans les leucomes n'ayant laissé intacte à la périphérie qu'une étroite bandelette de tissu transparent. Une irideclomie, par l'incisiou cornéenne qu'elle nécessite, exposerait à l'opacification de cette bandelette.

Manuel opératoire. — 1e Section cornéenne à la pique en plein tissu opaque, à 2 millimètres du bord transparent. Dès que la pointe a pénétré, l'instrument est enfoncé parallèlement au plan de l'iris le plus loin possible de manière à obtenir le maximum de section, laquelle. est agrandie au besoin avec le tranchant latéral delà pique au moment de son retrait (fig. 109, a b).

1. Iridotomie à ciel ouvert. — Pour éviter la blessure de la cristalloïde, on a propos.é après incision à la pique île 3 à 1 millimètres au limbe, de laisser l'iris se prolaber entre les lèvres de la plaie. Confiant la pince fixatrice à un aide, la membrane irienne est alors saisie à ses deux extrémités à l'aide de doux pinces et incisée radiairement avec de lins ciseaux entre les deux pinces. Puis la membrane est réduite avec la spatule, et de l'ésériue instillée.

L'opération, d'une exécution difficile, a un triple inconvénient et doit être rejetée. Mlle entraîne, comme l'iridectomie, l'opacité du tissu cornéen au niveau du colobome, favorise le prolapsus de l'iris par la section de son sphincter et expose davantage à l'infection, du fait du contact de l'iris avec la muqueuse conjonetivale.

I Kl DO- DIALYSE ET SYNfiCHQTOMlE

8« 1mi>o-i>i.u.\sk i>k i-'nus. — Une pince à iris, inunie de griffes sur sa partie convexe pour rendre La prise plus solide, esl introduite fermée el dirigée vers le limbe en regard de la portion de cornée demeurée transparente. .

L'opérateur entrouvre ses mors, saisit largement la racine de lins cl, imprimant à l'instrument de petits mouvements de latéralité, il l'arrache par dialyse de son insertion périphérique.

Résultats. — Le résultat optique est toujours très insuffisant; l'opération est difficile, expose à la blessure du cristallin, si celui-ci existe encore, et l'hémorragie iutra-oculaire qu'elle détermine devra la faire rejeter dans la plupart des cas.

Toutes les opérations contre les synéchies, antérieures ou postérieures, ne donnent guère de résultats et sont tombées en désuétude, surtout les premières. La rupture des synéchies postérieures est quelquefois indiquée.

A. — SYNÉCHIES ANTÉRIEURES

Il faut distinguer les synéchies récentes et les synéchies anciennes.

Synéchies récentes. — Elles sont consécutives à une plaie cornéeune et sont tout d'abord précédées du prolapsus de l'iris (la thérapeutique de l'enclavement qui suit l'opération de cataracte a été étudiée ailleurs) (chap. V).

L'iris prolabé ne tarde pas à contracter là des adhérences qui bientôt deviendront définitives et formeront plus tard un leucome adhérent. Le mieux sera d'exciser la partie herniée et de cautériser la surface de section pour éviter l'infection. On a cependant tenté de réduire la membrane.

Réduction du prolapsos. — Toujours mauvaise, elle ne serait essayée que toutà fait au début, alors que les adhérences sont fihrineuses et non encore organisées. Klle doit être absolument rejetée si le prolapsus résulte d'un ulcère cornéen perforé, en raison du danger d'infection après la réduction. En voici la technique.

1° Rupture det adhérences. — L'écarleur mis en place, l'œil ancslhésié et bien fixé par un aide, l'opérateur saisit délicatement avec la pince à iris tenue de la main gauche le sommet du prolapsus, tandis qu'avec un stylet conique mousse il cherche à rompre les adhérences fihrineuses qui I entourent et le rattachent à l'orifice externe du trajet cornéen. Cette dissection sera très prudente : les adhérences sont détachées à petits coups et, si le prolapsus est récent, on peut arriver à le libérer complètement.

Il est alors légèrement attiré en avant avec la pince à iris et on continue à rompre les adhérences qui le retiennent à la paroi du trajet cornéen résultant de la perforation.

■!■ Bxcition du prolapsus. — Le prolapsus, complètement détaché, est attiré arec la pince et sectionné au ras de l'ouverture cornéenno avec la pinre-fiseaux.

Rédaction <li' l'iris. — Une spatule étroite et légèrement recourbée est introduite dans le trajet cornéen de manière à bien réduire l'iris el évi-

OPÉRATIONS SCR L'IRIS

ter toute récidive. De l'atropiae est instillée et le pansement occlusif esl renouvelé les jours suivants.

Synéchies anciennes. — Bien nue les adhérences de l'iris à \& |a,.(, p0g têrieure de la cornée puissent s'accompagner d'hyper tonie, d'injection périkératique et, de douleurs eiliaircs, on a cependant exagéré les inconvénients pouvant en résulter. Aussi ies opérations ayant pour but de les rompre (corelysis) sont-elles abandonnées car elles sont peu efficaces*.

1° Cohélvsis. — Après paracentèse limhaire, à la pique ou au couteau suivant les cas, en regard de la synéchie, la bride-irienne est chargée avec un crochet mousse recourbé ou saisie avec une pince-courhe à iris cl on cherche à la dégager. De l'atropine est instillée et un pansement occlusif appliqué vingt-quatre heures. Souvent le résultat est nul et l'adhéreuce se reproduit. Le plus simple après avoir rompu l'adhérence est de faire l'iridectomie.

2° Staphylotomie, dans les cas où l'iris adhère à la cornée sur une assez large étendue.

On ponctionne la cornée avec le couteau vers la limite du staphylome, du côté où celte membrane est encore conservée. Le couteau glisse entre

Fie. 110. — Staphylotomie. Fig. 111. — Sphinctérolyse antérieure.

l'iris et la cornée et ressort un peu en dehors des limites du staphylome, dont toute la base est alors sectionnée de haut en bas par des mouvements de scie, en respectant seulement un pont très ruinée, presque conjonctival (fig. HO).

Si le sphincter est complètement enclavé dans la cicatrice, il n'est pas possible de passer avec le couteau entre l'iris et la cornée. La section irieune est alors incomplète et on est obligé de faire plus lard une iridecmie supérieure1.

3° Sphinctérolyse aîstéiuelkk. — L'opération, comme la précédente, est réservée aux staphylomes partiels et aux leucomes adhérents étendus.

Avec un couteau étroit, on pénètre presque verticalement, de bas en haut, à la limite de la cicatrice. Le couteau esl enfoncé dans la chambre antérieure parallèlement à l'iris jusqu'au voisinage du limbe (fig. III. ab).

Puis imprimant au manche un mouvement de rotation de 100 à 120° environ dans le sens indiqué par les flèches, on sectionne (oui le tissu irien adhérent à la cornée, tandis que le couteau vient prendre la position horizontale (cd). La section est incomplètement achevée par de petits mouvements de scie dirigés de haut en bas.