INDICATIONS ET RÉSULTATS

L'indectomie ayant pour but de restreindre au minimum les chances d'enclavement après l'extraction par l'excision d'un fragment de la membrane irienne au niveau de la plaie sera faite toutes les fois qu'on a des raisons de craindre cet enclavement.

C'est une mesure de prudence, une soupape de sûreté, et quand on songe qu'un enclavement irien peut compromettre l'opération la mieux conduite, mieux vaut faire une iridectomie inutile que de courir le risque d'une telle complication. Le lavage des culs-de-sac conjonctivaux nous m'outrera si l'individu contracte violemment les paupières au moment de l'irrigation ; certains sujets clignent à tout instant et à peine l'écarteur est-il en place qu'on voit se dessiner sur le front des rides multiples. On n'hésitera pas dans tous ces cas, en particulier chez les malades à Jront plissé, à faire l'iridectomie. Lors de cataractes molles, l'excision de l'iris permettra un nettoyage plus complet du champ pupillaire.

On aura tendance en somme à pratiquer l'iridectomie dans tous les cas.

1. L'iridectomie doit suivre la section. Cependant, lors de complications au cours de l'opération (section trop petite, rigidité do l'iris, subluxation du cristallin, prolapsus irien, etc.), on peut être amené à la faire après la discision ou même au cours de l'extraction. On agira avec une prudence extrême, car l'œil, largement ouvert, risque de se vider à l'occasion du inoindre effort. La pince fixatrice et l'éoarteur sont enlevés; la paupière étant légèrement soulevée avec l'index gauche, la pince à iris est introduite comme tout à l'heure et saisit la membrane cpii esl sectionnée ' aveu la pince-ciseaux. Pendant tout ce temps, le malade est rassuré et engagé à ouvrir laboujlu et à respirer sans eltorl.

Fig. 142.— Iridectomie au cours de l'exlractiffn.

Le colobome n'atteint pas la racine de l'iris et l'opération si; réduit à une sphinctérectomie.

La ligne noire supérieure représente le tracé de la section à la pique, si l'iridectomie. est seulement préparatoire.

CHOIX DU PROCÉDÉ

Toutefois la mutilation de l'iris qui en résulte, l'hémorragie qui l'accompagne, le retard apporté à l'exécution de l'opération par l'adjonction d'un temps nouveau, et surtout l'accolement et l'enclavement des angles de la brèche irienne, ou l'enclavement capsulaire, beaucoup plus fréquent avec l'extraction combinée, constituent certains désavantages.

§ 3. — CHOIX DU PROCÉDÉ

EXTRACTION SIMPLE

Elle demeure l'opération idéale, en conservant à l'opéré le bénéfice d'une pupille ronde avec tous les avantages qui en découlent. Mais elle expose au prolapsus irien ; lors de cataractes molles, il est plus difficile de débarrasser complètement le champ pupillaire des masses retenues derrière l'iris et le danger de cataracte secondaire se trouve accru.

L'extraction simple sera donc réservée aux cataractes dures, avec chambre antérieure assez profonde, pupille bien contractée, ou aux cataractes supra mûres, morgagniennes, où on n'a pas à s'occuper de nettoyer le champ pupillaire, en raison de la liquéfaction de la plus grande partie de la cataracte, réduite à un petit noyau sclérosé nageant au milieu de l'émulsion cristallinienne. Elle est encore indiquée pour les cataractes des jeunes sujets ; sans doute, celles-ci sont le plus souvent molles et se compliquent d'ordinaire de cataractes secondaires, si la résorption post-opératoire demeure incomplète. Mais ne possédant pas ou peu de noyau, elles n'exigent qu'un petit lambeau cornéen ; la section pourra être faite à la pique, comme pour l'iridectomie, et le danger de prolapsus se trouve très diminué du fait du peu d'étendue de la plaie et de sa parfaite coaplalion.

Enfin l'extraction simple trouve son indication'dans tous les cas où on craint de ne pouvoir pratiquer l'iridectomie, en raison de l'indocilité du sujet, ou de la nature de la cataracte (hypertonie légère, subluxation du cristallin).

Dans le premier cas la seule saisie de l'iris exposera à une iridoflialyse totale : dans le second, l'issue du vilré peut suivre la section et mieux vaudra terminer l'extraction le plus rapidement possible, quelquefois même pratiquer l'extraction dans la capsule, sans tenter

1. L enclavement dei angles du eolobomo est en effet très fréquent après l'iridectomie, pour nn p;n iiiro constant, si on pouvait examiner ahatomiquomont tons cm jêta. Cel enclavement irien, joint £ l'enclavement capsulaire qui l'accompagné souvent, Constitue dans la tuile une menace «le glaucome, plus fréquout sur la yeux iriJcctomisés fpj'après IVxlr.icliou simple.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

l'iridectomie. Si bien que l'excision de l'iris demeure impossible précisément dans les cas où elle serait le plus indiquée. Sans doute l'opération de cboix, toutes les fois que la cataracte n'est pas absolument normale, est l'opération en deux temps: iridectomie préparatoire et extraction du cristallin quelques semaines plus tard. Nous reviendrons sur ce point. Mais si on n'a pas soin dans ces cas de pratiquer le lambeau conjonctival ou mieux encore la suture de la cornée (p. 189), on peut et mieux vaut s'abstenir d'exciser l'iris, chez les sujets indociles.

En résumé, l'extraction simple convient aux cataractes normales dures, avec chambre antérieure assez profonde, pupilles bien contractiles, aux calaracles supra-mûres ou chez les très jeunes sujets. Elle sera réservée plutôt à la clienLèle aisée et le malade sera de préférence opéré dans son lit, afin d'éviter tout mouvement et toute contraction après l'opération. Elle est particulièrement indiquée chez les nerveux ou dans les cataractes pathologiques, où on craint de ne pouvoir exciser facilement l'iris, si on n'a pu faire l'iridectomie préparatoire. Elle sera toujours précédée de la suture de la cornée. Si l'anse de fil est coupée au moment de la section, on renoncerait à l'extraction simple et on pratiquera l'iridectomie.

Si la tension est absolument normale on se trouvera bien d'instiller une ou deux gouttes de la solution aqueuse de sulfate d'atropine au centième avant de pratiquer l'extraction simple. La mydriase permet un arrachement plus large de la cristalloïde antérieure et un nettoyage plus parfait du champ pupillaire. Elle diminue la réaction post-opératoire et la tendance aux synéchies postérieures, la pupille demeurant dilatée aussitôt la information de la chambre antérieure.

EXTRACTION COMBINÉE

Elle s'applique à tous les cas non justiciables de l'extraction simple: cataractes molles ou demi molles, avec chambre antérieure . peu profonde, cataractes intumescentes, en particulier chez les sujets gras ou obèses, qui gardent difficilement l'immobilité. Enfin toutes les fois que la cataracte n'est pas tout à fait normale et présente une complication quelconque, soit du côté de l'oeil (synéchies postérieure-, cataractes traumatiques, myopiques, subluxation du cristallin 'voy. cataractes compliquées), soit du côté du patient (affection bronchopulmonaire, nervosité, sujets âgés supportant difficilement le séjour au lit, spasme de l'orbiculaire au cours de l'opération, etc.), on fera l'extraction combinée et de préférence en deux temps, l'iridectomiepréparaloire précédant de quelques semaines l'extraction définitive.

CHOIX DU PROCÉDÉ

L'extraction combinée sera souvent associée au lambeau à pont conjonctical, la suture de la cornée étant plutôt réservée à l'extraction simple. Le pont eonjonctival. étudié plus loin, donne une très grande sécurité. Insuffisant pour prévenir le prolapsus irien, il ne gêne pas sensiblement l'opérateur pour pratiquer l'excision de l'iris et assure une meilleure coaptation en même temps qu'il diminue les dangers d'issue du vitré. Il en limitera la perte si elle se produit et s'opposera au renversement du lambeau.