Hallé, p

— kl —

L'orifice par lequel l'uretère s'ouvre dans la vessie est peu visible après l'incision de cette dernière sur la ligne médiane. Il est en effet déjetè très latéralement, en sorte qu'une incision transversale le met davantage en évidence.

Généralement cet orifice est situé au sommet d'une sorte de mamelon ; mais parfois il ne fait aucun relief.

Tantôt il est arrondi, punctiforme ; tantôt et plus souvent, il présente la forme d'un ovale obliquement taillé eu bec de flûte. Il est alors limité en haut et en dehors par un repli curviligne, en forme de valvule constitué par l'adosse ment des deux muqueuses uretérale et vèsicale. Des extrémités de ce croissant valvulaire partent deux prolongements en forme de freins qui limitent une gouttière oblique, précédant l'orifice urétèral. On conçoit tout l'avantage que présente cette disposition pour le cathétèrisme de l'uretère.

D'autre part, le bas-fond vésical offre certains points de repère qui facilitent la recherche des méats urètèraux. Ceux-ci, en effet, occupent les extrémités de la base du trigone vésical, laquelle est marquée par un èpaississement linéaire, légèrement convexe en avant, dit muscle inter-urètèrique, qui peut être perceptible pour un toucher exercé.

Quant aux chiffres donnés par les auteurs pour fixer la situation des orifices des uretères par rapport aux différentes parties du trigone, suivant la remarque de M. Le Dentu (1), ils s'éloignent tellement les uns des autres qu'ils perdent par là presque toute leur valeur. « Ainsi la base du trigone aurait 2, 6 à 4 centimètres, suivant Simon, Quain, Hyrtl; le diamètre antéro-postèrieur 1 à 2 centimètres d'après Warnoots, 3 centimètres d'après Hart. Enfin les côtés auraient une longueur de 2 centimètres 7 (Simon) à 2 centimètres 8 (Warnoots) et à 4 centimètres (Hart). »

1. Le Dentu. Affections chirurg. des reins et des uretères, page

Considérés dans leurs rapports extra-vésicaux, les orifices des uretères répondent chez l'homme aux vésicules séminales, tout près de la base de la prostate. Chez la femme ils répondent au milieu de la paroi vaginale antérieure d'après Holl, ou à l'union de ses deux tiers postérieurs avec son tiers antérieur d'après Luschka. Pawlitck a indiqué sur cette paroi la présence de plis formant un triangle qui correspond au trigone. Le sommet de ce triangle, situé au niveau de l'orifice interne de l'urèthre, serait compris entre 2 centimètres 5 et 3 centimètres 5 en arrière du méat. Mais il faut bien reconnaître que ces lignes vaginales sont le plus souvent très difficiles à reconnaître.

Les rapports de l'uretère ne sont pas absolument fixes. D'abord, par suite des contractions pèristaltiques incessantes qui le parcourent, ce conduit se déplace sans cesse au milieu de la gaîne de tissu cellulaire lâche qui l'entoure. Comme il n'est pas tendu à la manière d'une corde entre le rein et la vessie, l'uretère peut, grâce à sa mobilité propre, redresser ses flexuosités, ou bien au contraire les exagérer.

Mais ces mouvements sont très limités à cause des adhérences du conduit au péritoine. Celui-ci constitue le véritable moyen de fixité de l'uretère. En revanche, l'uretère se trouve solidarisé avec la séreuse et la suit dans tous ses déplacements.

Dans la région lombaire il se déplace un peu latéralement suivant les alternatives de rèplétion ou de vacuité de l'intestin.

Dans le pelvis, ces déplacements sont beaucoup plus étendus. Quand la vessie et le rectum sont distendus, ils attirent à eux le péritoine qui s'éloigne de la paroi, en même temps que les culs-de-sac formés par la séreuse remontent un peu, entraînant l'uretère avec eux. C'est surtout pendant la grossesse que l'uretère pelvien se trouve entraîné au-dessus de son niveau normal. Ce

mouvement d'ascension se propage à la portion vésicale de l'uretère. Par suite de l'élévation et de l'élongation du vagin par l'utérus gravide il y a un léger soulèvement de la paroi vésicale postéro-infèrieure et une ascension correspondante de l'uretère.

Par la distension de la vessie, le segment intra-pariètal s'abaisse, en même temps que les méats urétèraux s'écartent l'un de l'autre et s'éloignent de l'orifice vésical de Turèthre. C'est là une condition, dont il faut tenir grand compte, ainsi que l'a montré Pawlick, dans le cathétèrisme des uretères.

Glantenay