CHAPITRE II
découverte chirurgicale du bassinet et de l'uretère.
La découverte chirurgicale du conduit excréteur du rein ne peut être définie d'après des règles absolument fixes et s' appliquant à tous les cas. Cette découverte doit, en effet, s'adapter aux exigences de la clinique : or, celleci met l'opérateur aux prises avec des difficultés variables suivant la partie du conduit qui doit être recherchée et la nature de l'intervention qui a l'uretère pour objet.
De ces deux ordres de conditions, les premières seront surtout prises en considérations dans ce chapitre. Quant aux indications tirées du but même de l'intervention elles trouveront mieux leur place dans l'étude particulière de chacune des opérations portant sur l'uretère.
D'après le rapport le plus important et le plus général de l'uretère, celui qu'il contracte avec le péritoine, deux grandes voies se présentent au chirurgien : la voie transpèritonèale par laquelle on arrive sur le conduit en incisant la séreuse au-devant de lui et la méthode extra-pèritonèale qui procède par décollement.
L'une et l'autre ont leurs partisans. La première, peu étudiée dans ses rapports avec la découverte de l'uretère, est surtout défendue par les gynècologistes comme la méthode la plus sûre pour l'exploration chirurgicale du rein : il faut citer surtout Lawson-Tait, Knowsley-Thorton. La deuxième a pour elle les noms les plus autorisés dans la chirurgie des voies urinaires : Israël, Czerny, Bardenheuer, Guyon, Le Dentu.
Pour juger de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs, il faut considérer qu'à l'instar de la découverte du rein, la recherche de l'uretère peut être entreprise dans un double but : pour une exploration simple ou pour une intervention.
La méthode transpèritonéale qui ouvre largement l'abdomen offre de sérieux avantages pour l'exploration, car, elle seule, peut avoir la prétention de juger du même coup de l'état des deux reins et de leurs conduits excréteurs.
Toutefois cette exploration risque souvent d'être incomplète, car il est certaines parties du rein et de l'uretère qui, abordées par l'abdomen, échappent non-seulement à la vue, mais même à la palpation.
Celle-ci est forcément limitée à la face antérieure du rein; or, même sur celle-ci, il est des parties cachées par le duodénum ou le côlon, et par suite difficilement accessibles. L'exploration par la voie lombaire au contraire permet, après dénudation du rein, de le sentir en entier, de le prendre dans la main. « Entre une opération qui permet de saisir le rein entre un doigt et le pouce et celle qui ne rend possible que la palpation médiate de sa face antérieure, il n'y a pas à hésiter » (Le Dentu) (1).
De plus, comme le dit excellemment Rècamier : « Le reproche principal à faire à l'incision antérieure est celui d'être limitée absolument à la palpation, et de ne pou. voir recourir ni à l'acupuncture, ni à l'incision du rein sans grand danger ; et c'est là une infériorité suffisante pour la faire rejeter, croyons-nous, lorsque les signes fonctionnels feront pencher le diagnostic vers l'hypothèse d'un calcul ou d'une suppuration intra-rènale, cas où l'incision exploratric 3 sera le traitement curatif, du même coup. »
1. Le Dentu, Affections chirurgicales des reins, des uretères et des capsules surrénales, 1889, page 606. 2 Rècamier, Thèse Paris, 1889, page 170.
Quant au bassinet, sa situation en arrière des gros vaisseaux du hile le fait échapper absolument à toute exploration tentée par la voie abdominale. Au contraire, sa face postérieure, indemne de tout rapport important, est facilement accessible dans toute son étendue par la voie lombaire.
L'uretère, s'il est le siège de lésions assez prononcées pour se déformer et amener une augmentation appréciable de son calibre, peut être senti sur une notable étendue de son trajet. Dans le cas contraire son exploration reste nécessairement très limitée et partant incomplète. Ce conduit, en effet, n'est pas accessible à travers le péritoine avec une égale facilité sur toute sa longueur. Ses connexions avec les autres organes sous-pèritonêaux embrassées dans une vue d'ensemble rendent évidente l'opposition qui existe entre les deux segments pelvien et lombaire de l'uretère, au point de vue de leur exploration.
L'anatomie nous a montré que le premier laisse en dehors de lui collés à la paroi ou inclus dans l'aponévrose ombilico-vésicale, les nombreux éléments qui forment le riche pédicule vasculaire du bassin ; et qu'il est seulement croisé à sa terminaison par le canal déférent. Ce segment peut donc être exploré facilement de son origine à sa terminaison, tout au moins chez l'homme. Chez la femme les conditions sont déjà moins favorables car par suite de la présence des ovaires et des ligaments larges, la partie terminale du conduit se trouve entièrement masquée.
Dans la fosse lombaire l'uretère est de tous les organes de la région le plus profond : les vaisseaux spermatiques, mésentêriques, coliques, le croisent en effet *en passant au-devant de lui. Sa découverte à travers le péritoine est de ce fait rendue assez laborieuse. La difficulté est d'autant plus grande sur le vivant que les nombreuses veines qui passent au-devant de l'uretère, distendues par le sang, sont alors très volumineuses.
Ces difficultés sont bien réelles puisqu'un chirurgien des plus expérimentés dans la technique opératoire de l'uretère, M. Chaput (1), au cours d'une opération de greffe urètérale à laquelle nous assistions ne put découvrir le conduit qu'après des hésitations assez longues, et cela malgré l'incision et le décollement du péritoine à son niveau. « J'incisai le péritoine pariétal recouvrant la fosse iliaque sur une hauteur de 8 à 10 centimètres, et parallèlement à l'insertion du mésentère du gros intestin. Je décollai le péritoine jusqu'à la colonne vertébrale et me mis alors à la recherche de l'uretère. Le premier organe auquel je trouvai le plus de ressemblance avec l'uretère, n'était qu'une veine, comme me le prouva l'incision que j'en fis.
« Je fus alors sérieusement embarrassé, car je ne trouvais pas l'organe que je cherchais.
« J'avisai alors un gros conduit que j'avais pris d'abord pour une veine iliaque, et l'explorant sous les doigts, je lui trouvai une épaisseur considérable. C'en fut assez pour me faire conclure que c'était l'uretère dilaté. Comme renseignement complémentaire, j'y fis une ponction au bistouri et j'en vis sortir un liquide clair. »
Enfin il est certaines portions de l'uretère lombaire qui sont complètement cachées par les viscères appliqués au-clevant d'elles : ainsi la portion juxta-rènale, surtout à droite où elle est recouverte par la portion verticale du duodénum; de même l'uretère droit presque entier, car très rapproché de la ligne d'insertion du mésocôlon ascendant il ne peut être reconnu quand il est recouvert par le côlon et surtout le cœcum distendus; même difficulté pour l'uretère gauche au niveau de la symphyse sacro-iliaque, où il est masqué par l'S ilia que qui retombe au-devant de lui.
Toutes ces considérations anatomiques invitent le chi-
1. Chaput. Arch. générales de méd. (Janvier 1894) pages 12 et 13.
rurgien à explorer l'uretère lombaire par la voie extrapêritonéale, de sorte que la voie abdominale, inférieure à cette dernière pour l'examen du rein, absolument mauvaise pour celui du bassinet, offre aussi moins de certitude pour la découverte chirurgicale de l'uretère.
Nous ajouterons qu'elle offre moins de sécurité, car bien que l'ouverture du péritoine, pratiquée suivant les règles de la méthode antiseptique, puisse être considérée comme exempte aujourd'hui de danger sérieux, elle n3 doit être pratiquée qu'en l'absence de tout autre moyen.
Cette dernière considération prend une importance de premier ordre quand il s'agit, non plus d'une simple exploration, mais d'une intervention urètérale proprement dite, surtout si le conduit est très altéré, adhérent, rempli de pus. Ce n'est plus alors une question de tendances chirurgicales qui doit régler le choix de l'opérateur, la voie extra-pèritonèale s'impose avec évidence. S'il restait quelque doute dans l'esprit, le .cas malheureux de Cullingworth suffirait â le dissiper.
Cependant il est des exceptions à cette règle. D'un? part, au cours d'une laparotomie pour traumatisme de l'abdomen, on peut être conduit incidemment à rechercher si l'uretère n'est pas lésé pour son propre compte ; d'autre part, il est des opérations telles que certaines greffes urétèrales qui nécessitent l'incision du péritoine. Aussi, devons-nous donner ici quelques indications fur la direction que doit prendre la main introduite dans l'abdomen pour arriver facilement sur l'uretère.
