Kœnig Centralblatt fur chirurg., 28 août

pas car, si elles ouvrent une voie large pour l'extirpation d'une volumineuse tumeur du rein, elles ne présentent aucun avantage pour la recherche de l'uretère. Celui-ci peut en effet être trouvé et exposé avec des incisions beaucoup plus simples et moins offensantes pour la paroi.

Parmi les incisions combinées celle d'Israël est de beaucoup la plus connue : « incision commençant à un travers de doigt au-dessous de la douzième côte, sur le bord antérieur de la masse sacro-lombaire, marchant parallèlement à la côte jusqu'à son sommet, se dirigeant ensuite dans la direction du ligament de Poupart et se recourbant enfin en dedans pour se terminer sur le bord externe du muscle droit. Suivant les nécessités de l'opération, on incisera sur le tiers moyen, le tiers postérieur ou le tiers antérieur du trajet » (1).

« Cette incision est, pour M. Legueu, celle qui permet le mieux de se plier aux diverses circonstances : on la commence en arrière, on explore le rein et le bassinet : suivant les besoins, on la prolonge le long de la ligne indiquée, et l'exploration reste extra-péritonéale. »

Cependant, l'incision d'Israël nous paraît passible de quelques objections : relativement au rein lui-même, elle ne donne qu'un jour imparfait sur lui, car s'éloignant immédiatement de la masse sacro-lombaire, elle ne permet point de libérer et de mobiliser pour le refouler en dedans le bord externe de cette masse musculaire qui, large à sa partie supérieure, risque de faire une saillie gênante dans la plaie.

Ensuite elle s'écarte dès son origine du trajet normal de l'uretère et l'organe qu'elle expose tout d'abord et le côlon qui tend à faire hernie dans la plaie. Pour trouver l'uretère, il faut procéder au décollement du péritoine de dehors en dedans dans une étendue relativement grande

i. Israël. In Th. Legueu. 1891, p. 126.

et en agissant sur la ligne d'insertion du mésocôlon, ce qu'il vaut mieux éviter.

La modification apportée par M. L'andet (1) au tracé d'Israël est trop peu importante pour ne pas tomber sous le coup des mêmes critiques : « Ligne partant d'un poi nt situé à un "centimètre au-dessous de la dernière . côte et à 3 centimètres en dehors et en avant du bord externe de la masse sacro-lombaire ; se dirigeant de là à un centimètre en dedans et au-dessus de l'épine iliaque antèrosupérieure, et marchant ensuite parallèlement à l'arcade crurale tout en se maintenant à un centimètre au-dessus de celle-ci ; elle se termine au niveau de la partie moyenne de cette arcade, avec faculté toutefois de la prolonger plus ou moins en dedans, jusque vers l'orifice inguinal inférieur, lorsqu'on le juge nécessaire ».

M. Tuffier (2) trace une incision lombaire idéo-inguinale suivant la bissectrice formée par l'angle de la masse sacro-lombaire et la douzième côte. On la prolonge jusqu'au bord supérieur de la crête iliaque en descendant jusqu'à la partie supérieure du canal inguinal. Cette incision, certainement très satisfaisante puisqu'elle a permis plusieurs fois à son auteur d'explorer facilement l'uretère, se rapproche encore beaucoup de celle d'Israël. Toutefois elle a sur cette dernière l'avantage de mieux exposer la région du hile.

A toutes ces incisions nous croyons devoir préférer celle que M. le professeur Guyon a préconisée pour l'exploration du rein et qui, prolongée jusqu'à l'épine iliaque antèro-supérieure, convient également le mieux pour la découverte de l'uretère. C'est une incision courbe, qui, en haut, commence sur la douzième côte sur le bord externe de la masse sacro-lombaire. Elle reste droite sur une longueur de 5 à 6 centimètres; on la recourbe