Tuffier. Congrès de chirurgie

ensuite pour la prolonger en avant jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Cette incision emprunte au tracé vertical de Simon sa précision anatomique puisque dans sa partie initiale, verticale, elle suit le bord externe de la masse sacro-lombaire, se rapprochant ainsi beaucoup de l'uretère. Mais elle donne un jour plus grand, car par suite de la direction curviligne qu'elle prend à sa partie inférieure elle dessine, non une boutonnière, mais une sorte de lambeau qui peut être avantageusement relevé.

Contrairement à l'incision d'Israël, cette incision ne découvre le côlon qu'à sa partie inférieure, d'où une tendance moins grande de cet intestin à se présenter dans la plaie.

Un instant nous avions pensé tracer un lambeau en L, la grande branche verticale répondant au bord antérieur de la masse sacro-lombaire, tandis que la branche horizontale suit la crête iliaque.

On obtient ainsi un tracé qui suit pendant le plus longtemps possible la direction de l'uretère. Mais cet avantage ne nous a pas paru compenser l'inconvénient qui en résulterait au point de vue de la réunion des lambeaux. Du reste cet avantage n'est pas aussi sérieux qu'on pourrait le penser a priori, car si l'on pratique sur le rein la petite manœuvre que nous indiquerons tout-â-Pheure, l'uretère se trouve toujours suffisamment attiré dans la plaie, même dans le voisinage de la crête iliaque.

Enfin dans les nombreuses expériences cadavériques auxquelles a présidé M. le professeur Guyon, toujours et sans tâtonnement nous avons trouvé l'uretère dans toute la hauteur de sa portion lombaire, grâce à la première incision.

Récemment (août 1894), M. A. Broca a publié dans les Annales des organes gènito-urinaires, une observation clinique qui confirme le bien fondé de cette incision, puisque grâce à elle il put explorer au moins les deux tiers

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supérieurs de l'uretère. Voici un passage de cette observation qui nous intéresse à plus d'un titre : « L'incision verticale, le long du bord externe du sacro-lombaire, recourbée au-dessus de la crête iliaque, me conduisit rapidement sur le rein, que je décortiquai et que j'amenai au dehors. Comme l'examen clinique l'avait fait prévoir, il n'était ni abaissé ni augmenté de volume; mais sa surface était grenue, soulevée de petites saillies transparentes dont les plus grosses, peu nombreuses, avaient le volume d'un petit pois. Un coup de pointe dans un de ces pseudokystes donna issue à de l'urine. La rétention rénale était donc évidente, et, quoique à lapalpation entre deux doigts je ne sentisse rien dans le rein, le bassinet et la partie supérieure de l'uretère, je fis de propos délibéré la néphrotomie selon le procédé classique, fendant l'organe à fond depuis le bord convexe jusqu'au bassinet. La substance rénale était blanche, anémiée et œdématiée. Il s'écoula à la section un liquide urineux.

L'hémorrhagie, très légère, fut vite arrêtée par quelques instants de compression avec de la gaze aseptique sèche, et, cela fait, je pus explorer méthodiquement les parties. Comme je ne trouvai rien, quoique j'eusse palpé avec soin au moins les deux tiers supérieurs de Vurelère, je fis, par le bassinet, le cathètèrisme descendant de ce canal avec un explorateur à boule numéro 18, stérilisé par ébullition. Après avoir franchi un léger rétrécissement, peu au-dessous du bassinet, la boule ne rencontra plus aucun obstacle dans l'uretère, certainement dilaté, et je ne m'arrêtai que lorsque le bout de la tige fut sur le point de disparaître dans l'orifice du bassinet. »

Position de Vopèrè. — Le dècubitus latèro-abdominal admis presque universellement pour les interventions sur le rein pratiquées par la voie lombaire convient également pour les opérations sur l'uretère. La vue et la main du chirurgien tendent naturellement à s'enfoncer entre le péritoine et le feuillet antérieur de l'aponé-

vrose du transverse dans la direction de la colonne vertébrale, c'est-à-dire vers la région occupée par le conduit vecteur de l'urine. D'autre part, en se plaçant un peu obliquement du côté de la tête de l'opéré, on peut sentir ce conduit et même le voir jusque dans le voisinage du détroit supérieur.

Bergmann a recommandé le dècubitus ventral comme favorable à la recherche de l'infundibulum du bassinet et de la partie supérieure de l'uretère. Avec M. Le Dentu (i) nous pensons de cette position, qu' « outre qu'elle offre des inconvénients au point de vue de la chloroformisation, on peut lui reprocher d'exagérer la tendance qu'a naturellement le rein à s'enfoncer vers la cavité abdominale. »

Pendant toute la durée de l'opération, un coussin dur sera placé sous le flanc opposé de manière à faire saillir la région opératoire et à allonger au maximum l'intervalle costo-iliaque.

Incision de la paroi. — Sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, à quatre travers de doigt environ de la ligne médiane, une incision est tracée qui, en haut, empiète sur la douzième côte, reste vertical suivant l'étendue indiquée, puis se recourbe pour arriver jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antèro-supèrieure.

Après avoir intéressé les téguments, elle sectionne franchement les fibres des muscles superficiels grand dorsal et grand oblique. On coupe alors l'aponévrose du transverse et le petit oblique sans entrer dans la gaine du muscle sacro-lombaire ce qui est une complication inutile et sans remonter jusqu'à la douzième côte pour éviter l'ouverture de la plèvre. Cet accident peut être évité si l'on se rappelle que le cul-de-sac déborde la côte mais ne lui adhère pas : « 11 est séparé, dit M. Tuffier (2), et de la côte et de l'aponévrose profonde du