Tuffier. Revue chirurgie
carré lombaire par une couche celluleuse. Aussi en arrivant sur cette région périlleuse ai-je l'habitude d'introduire sous l'aponévrose sectionnée de bas en haut l'index, dont l'ongle gratte sa face profonde et refoule en haut la graisse et le cul-de-sac ; j'incise alors hardiment sur la pulpe du doigt le tissu fibreux: » Les muscles petit oblique et transverse sont coupés d'une main très légère car la paroi chez les sujets peu musclés est très mince à leur niveau et le péritoine assez adhérent. On peut même pour plus de sûreté les inciser sur la sonde cannelée.
Ont est arrivé ainsi sur l'atmosphère adipeuse du rein, ce qu'on reconnaît à la présence de nerfs abdomino-gènitaux qui traversent obliquement la région.
Le bord externe du carré lombaire fait alors saillie dans la plaie s'offrant en quelque sorte au bistouri de l'opérateur qui voudrait se donner davantage de jour près de la crête iliaque. Sa section nous paraît cependant inutile pour une simple exploration du rein et de l'uretère. S'il s'agissait, au contraire, d'une opération entraînant des manœuvres minutieuses sur la partie déclive de ce conduit, on pourrait désinsérer en partie le bord inférieur du muscle de la crête iliaque.
RECHERCHE DE L'URETÈRE.
La paroi incisée suivant le tracé de M. Guyon, le rein, par suite de son relief, peut être déjà perçu au palper et même à la vue ; les mouvements que le diaphragme lui imprime contribuent encore à le faire reconnaître.
Il n'en est pas de même de l'uretère, conduit mou, dèpressible, caché par un manteau graisseux, quelquefois très épais. Tout à fait favorables pour la découverte sont les cas dans lesquels une altération grossière de ses parois ou la présence d'un corps étranger placé dans
son intérieur, attire sur lui le doigt du chirurgien désorienté au milieu de cette nappe adipeuse. Mais ces difficultés s'évanouissent en grande partie, pensons-nous, quand les recherches sont guidées par le repère que nous indiquerons tout à l'heure et le conduit même normal peut être trouvé d'une manière rationnelle et avec une facilité relative.
Un grand nombre d'auteurs prenant texte des connexions de l'uretère avec la colonne vertébrale et le psoas recommandent à l'opérateur d'aller toucher du doigt le relief de ce muscle et la saillie des corps vertébraux. Et Trèkaki (1) se fait l'interprète d'une opinion courante lorsqu'il dit : « On introduit l'index au fond de la plaie, on décolle le péritoine et on arrive à sentir le muscle psoas et les apophyses transverses sousjacentes des vertèbres ; en se guidant ainsi, toujours par l'index, on se dirige du côté des corps vertébraux, une fois ces corps reconnus on se reporte un peu en dehors sur une étendue de deux travers de doigts environ et parallèlement â la colonne vertébrale et on sent ainsi un cordon aplati. »
Ce mode de recherche est passible de plusieurs objections très sérieuses.
Il est loin d'être fidèle. Trèkaki en fait l'aveu : « Il peut arriver néanmoins que pendant qu'on effectue le décollement du péritoine la séreuse emporte avec elle l'uretère, ce qui complique la recherche, mais en tâtonnant un peu on arrive presque toujours à retrouver ce conduit et à le décoller du péritoine avec lequel il est faiblement uni. » Récamier avait déjà posé une conclusion semblable à la nôtre ; pour trouver l'uretère : « il ne faut pas diriger le doigt vers le psoas et essayer de reconnaître les organes qui le croisent, on se trompe ainsi invariablement. » Et de fait l'incertitude où l'on ss trouve
