Récaraier. Loco cit., p

d'erreurs. Une petite manœuvre complémentaire nous paraît ici nécessaire.

Il faudra attirer l'extrémité inférieure du rein dans la plaie et la soulever en haut et en dehors, l'organe pivotant autour de son pédicule. Ce dernier se trouve ainsi moins fortement tiraillé que lorsqu'on attire l'organe tout d'une pièce. Du reste l'expérience clinique a montré â différents chirurgiens qu'une traction modérée exercée sur le pédicule est sans inconvénients.

Ce mouvement de bascule imprimé au rein a plusieurs effets utiles.

D'abord il rend plus accessible la partie du bord interne de l'organe sous-jacente au hile. Le doigt et l'œil peuvent désormais suivre ce bord de bas en haut jusqu'au hile, après un léger décollement du tissu graisseux de la région.

Puis l'uretère est légèrement tendu, ce qui a pour effet de rendre plus appréciable au toucher l'angle qu'il forme au moment où il abandonne le bassinet, de telle sorte que le doigt qui suit une marche ascendante le long du bord interne du rein est bientôt arrêté par cet angle. La pulpe n'a qu'à se tourner sur son côté interne pour sentir l'uretère. C'est lui, sans confusion possible avec aucun des autres organes de la région. Un simple coup d'œil jeté sur la région du hile suffit â montrer qu'aucun organe ne vient empiéter sur l'angle urètéro-rènal : sauf anomalie les vaisseaux du hile, même les plus inférieurs, ne passent jamais au-dessous de la portion extra-rénale du bassinet et les vaisseaux spermatiques sont situés à ce niveau en dedans de l'uretère, même la veine spermatique gauche qui s'en rapproche beaucoup cependant puisqu'elle se jette dans la veine rénale assez près du hile. En suivant le rein de dehors en dedans on voit néanmoins qu'elle représente le second et non le premier cordon à partir de cet organe. C'est là une remarque qui nous paraît bien digne d'intérêt, puisque dans nos pre-

mières recherches cadavériques il nous est arrivé plusieurs fois de prendre à première vue la spermatique gauche pour l'uretère; car, si l'on s'en rapporte à sa direction, celle-ci semble la conduire directement au hile du rein. On nous répondra peut-être que sur le vivant, la veine distendue par un sang noirâtre serait facilement reconnaissante grâce à son volume et à sa couleur. Néanmoins la confusion est possible même sur le vivant, ainsi que l'attestent deux observations que nous rapportons plus loin.

La légère tension imprimée à l'uretère, a en outre, pour effet de dégager de ses connexions avec le psoas et en le portant un peu en dehors de le rendre plus accessible : il se trouve de niveau avec la plaie.

Que l'on ne vienne pas objecter que l'origine de l'uretère pourrait être découverte avec autant de facilité en procédant d'abord à la dènudation de la face postérieure du rein et en cherchant le hile de dehors en dedans, au lieu d'y arriver de bas en haut. La différence est considérable entre les deux méthodes, car dans la première, on risque de se laisser égarer par les organes du pédicule vasculaire surtout par la veine spermatique gauche, tributaire habituelle de la veine rénale, et dans le cas de pyélo-néphrite on arrive sur une région où par suite de la profondeur des lésions il est très difficile de se reconnaître. La seconde, au contraire, conduit directement sur ^'uretère ; on ne peut rencontrer que lui seul et la déformation du hile et du bassinet n'apporte que peu d'obstacles à cette recherche.

En terminant, nous ferons remarquer qu'on pourrait hésiter parfois à reconnaître l'uretère au milieu du paquet veineux qui l'englobe à son extrémité supérieure tant ces veines sont parfois considérables. Il ne faut pas hésiter à le séparer de ces dernières avec la sonde cannelée ; après dènudation, sa couleur blanc-grisâtre le différencie nettement des veines adjacentes.

Avantageuse pour la recherche de l'uretère cette technique mérite encore la préférence pour la découverte du bassinet dont la face postérieure, dépourvue de contacts vasculaires importants, peut être explorée par la vue et la palpation directe dans toute son étendue.

Enfin l'exploration du rein lui-même est rendue beaucoup plus complète. Jusqu'à ces dernières années celle-ci se limitait à la face postérieure de l'organe. Mais la difficulté de fixer le rein pendant cet examen sur un plan résistant situé au-devant de lui, des observations démontrant l'insuffisance d'une recherche ainsi limitée a engagé MM. Guyon, Morris, Le Dentu, Clément Lucas, à y joindre la palpation de la face antérieure.

Celle-ci est également défendue par Rècamier : « On dégage peu à peu le bord convexe du rein et on glisse ainsi un doigt ou deux en avant de lui, on serre alors l'organe entre ces doigts et le pouce reste en arrière, et on obtient une notion très nette de sa consistance. On peut aussi presser le rein entre les doigts ainsi passés en avant et le psoas, et on obtient de cette manière des sensations précises, grâce à ce plan résistant. »

Il nous semble qu'une dècortication ainsi conduite risque de rester insuffisante en ce qui concerne les extrémités du rein. On explore bien ainsi la partie moyenne de l'organe ; il n'en est pas de même des extrémités, surtout quand elles sont recourbées vers le hile, réalisant un type de déformation fréquent, d'après M. Guyon, dans les reins calculeux : un calcul de volume moyen enclavé dans l'une des extrémités pourra très bien passer inaperçu. D'où la nécessité de la dènudation de la corne inférieure et de sa traction dans la plaie. On peut ainsi saisir cette extrémité entre le pouce et l'index et la presser entre les doigts ; on poursuit cet examen méthodiquement jusqu'à l'extrémité diaphragmatique du rein.