Reynier in Rousseau. Th. Paris

D'après le premier de ces auteurs, il faut :

1° Placer le malade dans le décubitus latéral, en le fai. sant reposer sur le côté sain, car dans le cas contraire, le rectum très mobile tombe dans la plaie et gêne considérablement les recherches.

2° Pour pénétrer dans le bassin, une quelconque des nombreuses incisions proposées. Incision en L dont la longue branche verticale est placée sur le bord coccygien et dont la petite branche tombant verticalement sur l'extrémité supérieure de la première est à peu près parallèle aux fibres du grand fessier.

3° Couper les insertions de ce muscle, des ligaments sacro-sciatiques et quelques fibres du pyramidal.

4° Raser la face latérale du rectum, sans cette précaution on tombe au milieu des artères et veines du pédicule vasculaire du petit bassin et on ne trouve que bien diffilement l'uretère. Il faut donc avec une pince et une sonde cannelée, cheminer d'avant en arrière en rasant le rectum jusque sous le péritoine. Tous les vaisseaux rejetés en dehors ne courent aucun risque et on arrive assez aisément sur l'uretère qui est toujours accolé au péritoine.

L'uretère peut être suivi en bas jusqu'à la vessie, en haut jusqu'à 7 ou 8 centimètres de sa terminaison.

Cette description s'applique particulièrement à l'homme, chez la femme cette recherche est rendue un peu plus difficile par la présence du ligament large et n'a pas été étudiée par l'auteur. Peut-être chez elle la voie vaginale est-elle préférable.

Morestin (1) cite le cas de M. Reynier sans commentaire, dans sa thèse récente sur les opérations qui se pratiquent par la voie sacrée.

Tandis que M. Delbet fait une incision pararectale, Cabot et Fenger n'hésitent pas à recommander la résection du sacrum pour donner plus de jour à l'opérateur.

i. Morestin. Th. Paris 1894.

« Je pense, dit Cabot, qu'une modification à l'incision de Kraske pour l'incision du rectum ouvrirait la voie demandée jusqu'à cette portion de l'uretère, et les dissections que j'ai faites me confirment dans cette opinion.

Je pense qu'ans incision le long du sacrum s'arrêtant juste au-dessous de la pointe du coccyx avec division des ligaments sacro-iliaques, l'enlèvement du coccyx et de la portion inférieure de ce côté du sacrum ouvre la cavité pelvienne d'une façon tout-à-fait satisfaisante, et donne un accès facile aux trois ou quatre derniers pouces de l'uretère. La seule difficulté est la dissection en vue de trouver l'uretère qui est aplati et ne peut être facilement découvert.

Les lignes convergentes tracées par les uretères à travers le petit bassin sont situées presque exactement sur les bords latéraux du sacrum et ce rapport peut servir un peu à déterminer leur situation quand on en approchera par derrière. Le péritoine est très fin et il y a grand danger de le blesser au cours d'une recherche prolongée . Naturellement la présence d'une pierre dans l'uretère serait un guide qui diminuerait considérablement la difficulté.

On peut éviter de blesser le rectum en introduisant dans sa cavité une grosse sonde qui le ferait saillir et dont on pourrait se servir ensuite pour le rejeter de côté. Chez un homme cette voie serait prompte et sûre pour atteindre la dernière portion de l'uretère. L'ouverture est assez grande pour permettre un examen attentif des parties et offre de bonnes conditions pour le drainage ».

Nous avons pour notre propre compte répété plusieurs fois cette opération sur le cadavre d'après les deux procédés indiqués. La résection sacro-coccygienne ne nous paraît pas recommandable, car c'est une complication à peu près inutile de l'opération : l'incision para-rectale donne une largeur suffisante au champ opératoire. Si du reste on la jugeait nécessaire elle serait la condamnation

définitive de la méthode qui, pour d'autres raisons n'est pas supérieure à la recherche de l'uretère par la voie iliaque.

Cependant nous reconnaissons avec Cabot que le drainage est établi par la voie sacrée dans de bien meilleures conditions et que l'infiltration d'urine est beaucoup moins à craindre. Mais ce résultat n'est atteint qu'au prix de délabrements considérables ; on crée dans les parties molles para-rectales une brèche, d'une cicatrisation difficile par suite de la mobilité de l'intestin, dans une région d'une asepsie, toujours douteuse, où en un mot les conditions d'une longue fistulisation sont réunies.

De plus en l'absence de grosses lésions attirant de leur côté le doigt du chirurgien, la découverte du conduit est souvent entourée des plus grandes difficultés. La direction par rapport à la paroi ne peut être que soupçonnée avec le repère indiqué par Cabot et les bords du sacrum constituent un guide bien insuffisant; du reste suivant le mot de ces auteurs : « à partir du moment où l'uretère plonge dans le pelvis sa situation devient moins précise parce qu'il n'y a plus de rapports fixes avec la paroi osseuse (1). »

La mobilité relative de l'uretère sur le péritoine augmente encore la difficulté, car ce conduit change de place dès qu'on commence le décollement de la séreuse. De son côté cette dernière, cédant à la pression exercée par la masse intestinale, tend à descendre progressivement et le cul-de-sac péritonéal envahissant le champ opératoire, déborde l'uretère et le cache de plus en plus.

Même en introduisant, suivant le conseil de Cabot, une sonde dans le rectum et en cherchant à sentir l'uretère aplati par le doigt contre la paroi rectale ainsi renforcée il nous est arrivé de voir nos recherches rester infructueuses.