Reynier. In Th. Rousseau

Glantenay 6

pensait ainsi découvrir le canal dèiérent et s'en servir pour la recherche de l'uretère. Nous verrons tout à l'heure que ce procédé n'offre pas plus de certitude que les autres ; étant plus compliqué dans son exécution il nous paraît devoir être abandonné.

Toutes les incisions iliaques peuvent se ramener au tracé d'Israël avec quelques modifications peu importantes :' ligne commençant au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure, laissant cette épine à un doigt en dehors d'elle et se dirigeant vers le milieu de l'arcade crurale. On la prolonge vers le grand droit sur le bord externe duquel on la recourbe, si le jour obtenu est insuffisant.

L'incision iliaque ainsi tracée a sur l'incision inguinale l'avantage incontestable d'ouvrir un champ opératoire beaucoup plus étendu, car elle permet de relever un large lambeau qui découvre complètement la région iliaque jusqu'à sa limite postérieure, c'est-à-dire jusqu'au point où se trouve l'origine de l'uretère pelvien, d'où une plus grande facilité dans la découverte de ce dernier. Par l'incision inguinale, au contraire, on creuse un puits profond, toujours étroit, au fond duquel l'uretère est moins facilement perceptible.

L'incision iliaque présente encore sur l'incision inguinale cet avantage que la ligature des vaisseaux épigastriques peut être évitée si les manipulations doivent se limiter à la partie moyenne de l'uretère.

Lorsqu'on recherche l'uretère sur un malade qui a subi au préalable la néphrectomie, les règles indiquées précédemment sont en défaut, il faut trouver un repère qui supplée le rein absent.

C'est là pour nous une nécessité absolue : les recherches cadavériques nous ont montré maintes fois que si l'on s'en remet au hasard d'un décollement plus ou moins méthodique du péritoine, on s'expose aux méprises les plus grandes. De nombreux cordons sillonnent, en effet,

l'atmosphère celluleuse sous-pèritonéale dans la région lombo-iliaque qui, suivant que le décollement serre la séreuse de plus ou moins près, suivant aussi les altérations subies par les tissus de la région, sont soulevés avec le péritoine ou restent adhérents au plan fixe sousjacent et peuvent être pris pour l'uretère.

Ce dernier lui-même, après le décollement de la séreuse, peut occuper une situation capable d'induire le chirurgien en erreur. Ainsi dans les observations de MM. Reynier et Poncet (1), l'uretère fut cherché contre les vaisseaux iliaques du côté de la paroi, alors qu'il avait été soulevé avec le péritoine.

Nous ne reviendrons pas sur certains points de repère dont la critique a déjà été faite : apophyses transverses des vertèbres lombaires, saillie du psoas, croisement des vaisseaux spermatiques. Ce sont là des organes qui pourraient venir au secours d'un opérateur hésitant et l'aider à se mettre dans la bonne voie, mais dont les indications le cèdent beaucoup en certitude aux renseignements fournis, soit par le canal déférent, soit par l'artère iliaque primitive.

Une fois le canal défèrent découvert en un point quelconque de son trajet, il suffit en effet de le suivre fidèlement jusqu'à sa terminaison pour arriver jusqu'à son croisement avec l'uretère. Cependant malgré son apparence de précision, cette conduite ne nous paraît pas devoir rallier tous les suffrages, car :

1° Elle oblige à s'adresser tout d'adord à une partie de l'uretère profondément située et recouverte par un péritoine moins facilement décollable que dans les régions plus élevées;

2° Dans plusieurs observations d'urétèrites, surtout d'urètèrites tuberculeuses, nous avons trouvé signalée l'existence d'adhérences ayant soudé la terminaison de l'uretère à la vésicule séminale correspondante.