Reynier, in th. Rousseau

C'est donc que la poursuite du canal déférent jusque vers le plancher de l'excavation présenta quelques difficultés ou tout au moins parut à M. Reynier plus laborieuse que la découverte de l'uretère directement au niveau du détroit supérieur.

C'est là en effet que ce conduit est le plus facilement accessible et reconnaissable à la faveur de ses rapports avec les vaisseaux iliaques et le promontoire.

Nombre d'auteurs ont insisté sur l'importance des connexions vasculaires de l'uretère pour sa découverte au niveau du détroit supérieur.

La bifurcation de l'iliaque primitive ou plutôt l'origine de l'iliaque externe représente donc l'objectif vers lequel le chirurgien dirige tout d'abord ses recherches.

L'incision faite suivant le trajet indiqué après avoir intéressé les téguments et les trois plans musculo-aponêvrotiques de la région antèro-latérale de l'abdomen, arrive sur le tissu cellulaire sous-péritonèal. Si elle s'approche suffisamment de la ligne médiane pour rencontrer les vaisseaux épigastriques, ceux-ci sont reconnus et liés. L'incision du transverse demande une certaine précaution car la minceur du plan sous-péritonèal dans cette région expose la séreuse à être sectionnée en même temps que la couche musculaire profonde. Suivant une remarque déjà faite dans la partie anatomique de ce travail, la graisse si abondante dans la région lombaire fait ici défaut, ce qui rend bien plus facile la blessure du péritoine.

Celui-ci est décollé de la fosse iliaque, manœuvre facile dans cette région, car la graisse s'accumule de nouveau entre le muscle et la séreuse. On comprend dans ce décollement les vaisseaux spermatiques qu'on laisse accolés à la face profonde du péritoine. De même pour le cœcum à droite, le côlon iliaque à gauche.

Les doigts arrivent bientôt jusqu'à l'artère iliaque externe dont ils sentent le relief et les battements. Ils remontent

le long de cette artère jusqu'à son origine. L'uretère estil augmenté de volume, il est trouvé sans difficulté en ce point. A-t-il au contraire conservé ses caractères normaux il ne peut être découvert sans une certaine attention.

Et d'abord faut-il décoller la séreuse de très près, de manière à laisser l'uretère appliqué contre les vaisseaux, ou au contraire convient-il de le laisser adhérent à la face profonde du péritoine? La première méthode est incontestablement la meilleure :

1° Parce que l'uretère est plus adhèrent au péritoine qu'à la paroi, adhérence prouvée à la fois par l'anatomie et par la clinique (opérations de MM. Reynier et Poncet) ;

2° Parce que ses vaisseaux lui viennent à ce niveau des spermatiques qu'on a laissés appliqués au péritoine.

Si l'on éprouve quelque peine à reconnaître l'origine de l'iliaque externe, ou si cette origine se fait à une hauteur inusitée, anomalie assez fréquente, on a la ressource d'aller sentir le promontoire, repère fixe, en dehors duquel se trouve exactement l'uretère à un travers de doigt environ.

On retourne vers la face profonde du péritoine la palpe de l'index qui perçoit à ce niveau un cordon aplati, un peu mobile.

Pour la facilité de ces manœuvres on se trouvera bien de placer de larges écarteurs qui maintiendront tout le sac péritonèal soulevé avec son contenu; on peut ainsi, si l'intestin n'est pas trop distendu, arriver non-seulement à sentir mais même à voir l'uretère pelvien, au moins dans la portion initiale de son trajet.

Dés lors il ne reste plus qu'à le suivre jusqu'à son embouchure vèsicale. Si l'on veut s'épargner une hémostase toujours difficile, nous croyons qu'il faut maintenant décoller le péritoine de très près en laissant plutôt l'uretère du côté de la paroi. Les vaisseaux de la région sont err effet les uns appliqués sur cette paroi même, les autres

inclus dans l'aponévrose ombilico-vésicale, si donc l'on a soin de disséquer seulement la séreuse sans empiéter sur les plans vasculaires sous-jacents et absolument indépendants, on n'aura à redouter aucune hèmorrhagie.

Comme d'autre part les vaisseaux que l'uretère reçoit dans cette région ne peuvent lui venir que du côté de la paroi, c'est encore une raison pour le laisser plutôt appliqué à cette dernière.

Enfin on se rappellera, en approchant de la vessie, les connexions de l'uretère avec le canal déférent et les vésicules séminales afin de ne pas léser ces organes, dont il est du reste aisément sèparable.

Nous ne pensons pas que ces recherches trouvent un adjuvant bien sérieux dans l'emploi du ballon rectal ou dans la distension de la vessie. Si le décollement du péritoine, il est vrai, y gagne en facilité, le champ opératoire y perd beaucoup de son ampleur.

On reconnaît qu'on est arrivé à la terminaison de l'uretère quand on aperçoit les fibres rouges de la vessie. On peut encore, pour s'édifier à cet égard, s'aider de l'introduction d'une sonde métallique dans cette dernière.

Chez la femme, la complexité des rapports de l'uretère dans le bassin semble dés l'abord créer à la découverte de son segment pelvien des conditions moins favorables que chez l'homme. Cependant la possibilité d'atteindre par le vagin la portion d'uretère la plus difficilement accessible par les autres voies atténue beaucoup cette infériorité.

La voie rectale est, comme chez l'homme, et pour les mêmes raisons, définitivement condamnée.

La voie périnèale est absolument impraticable.

Quant à la voie sacrée, il semble a priori que la présence de l'utérus doive rendre son exécution beaucoup plus pénible. Les quelques essais que nous avons faits ne justifient pas cette crainte.

En revanche lorsqu'on cherche à aborder l'uretère par

la fosse iliaque on se heurte à des difficultés qui ne se rencontrent pas chez l'homme :

1° Les vaisseaux utêro-ovariens très voisins de l'uretère peuvent lui être unis par des adhérences au milieu desquelles on peut éprouver quelque peine à reconnaître et à isoler ce conduit. Chez l'homme un pareil emharras n'est pas à craindre, les vaisseaux spermatiques cheminant loin de l'uretère pelvien dans la fosse iliaque ;

2° L'extrémité postérieure de l'ovaire est, elle aussi, souvent unie à l'uretère par des fausses membranes d'autant plus fréquentés qu'elles peuvent reconnaître une double origine, soit une lésion de l'uretère lui-même, soit plus souvent une inriammation des annexes.

3° Au lieu d'avoir à séparer de la paroi un seul feuillet pèritonéal, régulièrement étalé sur elle et peu adhèrent, on est obligé chez la femme de décoller les deux feuillets du ligament large pour aller chercher l'uretère entre eux et au-dessous d'eux contre le col utérin. Cette manœuvre est d'autant plus pénible qu'on se rapproche davantage de l'utérus à cause de la présence, à la base du ligament large, d'un tissu fibreux résistant qui constitue la gaîne vasculaire dans laquelle l'uretère est inclus.

4° Tandis que chez l'homme, tous les éléments du pédicule vasculaire du pelvis restent en dehors de l'uretère, tellement que par une dissection bien conduite, l'isolement de cet organe peut se faire presque à blanc, chez la femme, les vaisseaux utérins, artère en avant, veines en arrière, s'appliquent â l'uretère et même à l'état normal lui adhèrent assez intimement dans leur portion terminale;

5° Près des culs-de-sac vaginaux, l'uretère, enfin débarrassé de ses connexions avec le tronc de l'utérine est par contre enlacé par des artèrioles nombreuses issues de cette artère.

En résumé, difficultés plus grandes dans le décollement du péritoine par suite de la présence des ligaments lar-