chapitre suivant, elle a reçu la sanction de l'expérience clinique

Les uretères sont découverts au niveau du bas-fond vèsical par l'incision du cul-de-sac antérieur du vagin. Celle-ci se pratique comme dans l'hystèrectomie vaginale. Le col de l'utérus saisi avec des pinces de Museux est porté fortement en arrière de façon à tendre ce cul-desac. On incise la muqueuse vaginale sur la face antérieure du col dans toute la largeur de ce dernier.

Cette incision faite, comme dans l'hystèrectomie vaginale encore, on abandonne le bistouri, et avec le doigt on procède au décollement de la vessie jusqu'au cul-desac vèsico-utèrin.

Si les parois de l'uretère sont suffisamment épaissies par le fait de lésions anciennes, ou s'il renferme un corps étranger, tel que calculs ou sonde introduite au préalable dans son intérieur, sa découverte ne présente aucune difficulté. Dans le cas contraire on en est réduit pour le trouver, en l'absence de tout point de repère, au hasard de recherches dénuées de toute méthode. Aussi ces recherches courent-elles le risque de rester infructueuses, car au milieu de ces tissus mous dans lesquels le doigt s'égare, comment reconnaître un conduit dépressible, tel que l'uretère? Peut-être, en pareille circonstance, y aurait-il avantage à distendre la vessie pendant que l'index appliqué sur le fond du globe vèsical chercherait à sentir à sa surface l'insertion de l'uretère. On peut encore s'aider d'un cathéter introduit dans la vessie.

Mais il faut bien reconnaître qu'en pratique cette difficulté ne se rencontre ordinairement pas, car l'intérêt de la découverte de l'uretère par la voie vaginale réside presque toujours dans la constatation par le toucher d'une grosse lésion de ce conduit. Lorsqu'on commence l'intervention, le point de repère qui permettra de reconnaître le conduit est déjà connu et senti, l'uretère le

porte en lui-même ; il est donc inutile d'en chercher un autre.

On termine l'opération par un . drainage du cul-de-sac vaginal avec la gaze iodoformée.

Un accident possible de cette opération est une hémorrhagie quelquefois sérieuse reconnaissant pour point de départ les artères vèsico-vaginales. La réalité de ce danger est prouvée par le passage suivant d'une observation d'hy stéréotomie vaginale empruntée à M. Terrier (1) : « Un flot de sang artériel fait issue par le vagin et semble venir des parties profondes gauches. Après quelques recherches infructueuses et une légère perte de temps à éponger le sang, on voit que celui-ci vient de trois petites artèrioles au niveau de la section du vagin sur le col, à gauche...

Elles sont saisies avec des pinces à pression et liées en masse, ce qui est assez difficile, vu la profondeur des parties » (1).

En terminant ce chapitre nous devons dire au moins quelques mots de la découverte chirurgicale de l'uretère par la voie vésicale, c'est-à-dire en passant à travers la vessie incisée.

Cette incision a été pratiquée soit par le vagin, soit par l'hypogastre.

Nathan Bozemann (2) est le seul auteur à notre connaissance qui ait eu recours au premier procédé. Dans un cas de pyèlite survenue comme complication d'une fistule urinaire étendue à la vessie, l'utérus, les deux uretères, il songea à traiter la suppuration du bassinet par des lavages de ce réservoir et obtint une guérison rapide.

Ce succès l'encouragea à généraliser cette méthode

1. Terrier in Ricard. Semaine médicale, 1887, 2 février, n. 5, p. 40.

2. Nathan Bozemann. Améric. Journ. of the mèd. se, mars et avril, 1888, p. 255.

de lavages. Pour cela il établit une fistule vèsico-vaginale par une opération à laquelle il donna le nom de colpo-urètéro-cystostomie, puis par l'uretère dilaté ou même débridé au bistouri et accessible au cathètérisme il pratiqua le lavage du bassinet.

Suivant la remarque de Bureau (1) : « L'opération de Bozemann sur la vessie n'est, en somme, qu'une simple colpo-cystostomie, non plus faite sur la ligne médiane, mais reportée latéralement au niveau de l'angle du trigone correspondant à l'uretère dont on se propose de mettre l'orifice à découvert. S'il lui donne le nom de colpo-urètéro-cystostomie, c'est que, l'orifice vèsical de l'uretère étant normalement très étroit, il n'hésite pas à l'inciser au bistouri dans son trajet vèsical, pour faciliter l'introduction de sondes dont le calibre permet d'obtenir un lavage efficace du bassinet. »

Tout les autres auteurs ont eu recours à la taille hypogastrique.

L'exploration par cette voie peut se limiter à l'orifice 1 vèsical de l'uretère ou bien s'étendre à la portion pariétale de ce conduit, ou même aux 2 ou 3 premiers centimètres qui précèdent immédiatement son entrée dans la vessie.

Des deux incisions transversale et longitudinale, c'est certainement la première qui projette le jour le plus grand sur les orifices urètèraux. Dans la taille longitudinale un écartement considérable des bords de la plaie est nécessaire pour mettre les orifices en question à découvert. C'est â l'incision transversale que M. Albarran eut recours dans une taille hypogastrique pratiquée au cours d'une opération sur l'uretère en vue de placer une sonde à demeure dans ce conduit (2). Cependant dans plusieurs tailles longitudinales pratiquées à la cli-