Baay (loco cilato
l'orifice urètèral et dans les parois mêmes de la vessie ou à son voisinage immédiat.
Quand il existe au contraire une certaine distance entre l'orifice fistuleux et la vessie, c'est au second procédé qu'il convient de recourir, c'est-à-dire à la laparotomie.
Le deuxième procédé peut être ainsi résumé :
a) Faire la laparotomie ;
b) Rechercher l'uretère et l'inciser après avoir évacué par ponction toute l'urine contenue dans son bout supérieur ;
c) Inciser la vessie en face et dans le point le plus voisin de l'extrémité inférieure de l'uretère;
d) Suturer par deux ou trois étages de sutures l'orifice urètèral à l'orifice vésical.
Dans mon rapport à la Société de Chirurgie, je disais qu'il fallait d'abord employer le premier procédé et, s'il était impossible, recourir au second. L'expérience que j'ai acquise de ce dernier, la difficulté où l'on se trouve de savoir, même en faisant le cathétêrisme de l'uretère à la faveur du cystoscope, la distance qui sépare la fistule de l'orifice vèsical de l'uretère, d'autre part le peu de gravité de la laparotomie, la certitude de faire une opération simple et dans le minimum de temps et de traumatisme, toutes ces raisons m'encouragent à renverser ma proposition, à supprimer même un procédé et à proposer d'emblée la laparotomie sans faire au préalable la taille hypogastrique. En d'autres termes, la voie vèsicale doit céder le pas à la découverte transpéri tonéale. »
Voici la critique du procédé faite par son auteur luimême. Nous n'insisterons donc pas. Pour aborder le segment d'uretère attenant à la vessie, on s'adressera de préférence, soit chez la femme à l'incision vaginale, soit chez l'homme aux voies sacrée ou iliaque. Quant à la laparotomie transpèritonéale, elle sera réservée aux cas dans lesquels le contenu de l'uretère peut être considéré
comme aseptique et l'occlusion parfaite de la plaie urètèrale au moins comme très probable. Ces conditions doi vent faire abandonner cette voie dans l'urétèrotomie pour calculs, tandis qu'elles permettent son emploi dans l'établissement de certaines greffes urétérales, la greffe vèsicale par exemple, comme dans le cas de M. Bazy.
Cabot (1) avait déjà condamné la voie vésicale pour la découverte de l'uretère en dehors de la vessie : « Mais si la pierre n'a pas atteint la cavité vésicale, et que l'incision de la cavité musculaire soit nécessaire pour la découvrir, cette opération devient dangereuse parce que une inflltratien d'urine vers la base de la vessie en sera très probablement la conséquence. Il serait préférable dans ce cas d'atteindre le calcul par une incision extérieure qui ouvrirait une voie d'écoulement à l'urine susceptible de transsuder après l'opération. »
Telles sont les différentes voies qui peuvent conduire jusqu'à l'uretère. Nous nous garderons bien de résumer ici les considérations précédentes en des conclusions générales qui auraient la prétention de guider le choix du chirurgien. C'est qu'en effet, les conditions de ce choix sont essentiellement contingentes et varient beau, coup, ainsi que nous le disions au début, avec la nature de l'intervention. Cet élément d'appréciation nous fait encore défaut. C'est seulement après en avoir fait une étude spéciale dans les chapitres suivants que des conclusions un peu fermes pourront être posées sur la voie à suivre dans les différentes interventions sur l'uretère.
Nous avons pu réunir un nombre déjà respectable de faits cliniques, dans lesquels la découverte de l'uretère et son exploration sur une certaine longueur furent pratiquées. Ils trouveront tous leur place en d'autres parties de ce travail.
La mise à nu de la totalité du conduit n'a été pratiquée
