Cabot. Loc. cit

Glantenay

que deux fois : une fois par M. Poncet (1), comme premier temps (Tune urètèrectomie totale et une autre fois par Israël dans un but de diagnostic. Ce dernier cas est re premier dans lequel l'uretère fut exploré dans toute son étendue en vue d'élucider un diagnostic douteux. L'auteur put ainsi s'assurer de l'absence de calculs dans Furetère alors que tous les signes observés parlaient en faveur de leur existence. De toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, aucune ne démontre d'une manière plus frappante l'utilité de l'exploration de l'uretère dans les interventions sur la partie supérieure de L'appareil urinaire. Cette observation doit donc trouver ici sa place naturelle. Elle sera la justification du développement considérable donné à ce chapitre. Nous la citerons en entier, car elle renferme des détails anatomopathologiques et cliniques que nous aurons intérêt à rappeler dans d'autres parties de cette étude.

Observation I Israël (Berl. min. Wochenschrifl, 1893, n. 27).

11 s'agit d'un homme de 28 ans, qui fait remonter à huit ans le début de son affection, on ne sait rien exactement des manifestations initiales, si ce n'est qu'il eut d'abord de la fréquence de la miction. Y a-t-il eu blennorrhagie ou non, ceci est impossible à certifier. Bientôt à la fréquence s'ajoutèrent de vives douleurs vésicales et très rapidement des coliques néphrétiques gauches extraordinairement violentes, si épouvantables, dit le malade, que toute description en serait insuffisante, il en est d'ailleurs devenu morphinomane. Au début les coliques se renouvelaient trois fois par semaine, si douloureuses, raconte le patient, qu'il parcourait les rues affolé comme une bête sauvage; dans l'intervalle restait une douleur continue du côté gauche.

i. Poncet. In Th. Liaudet.

Après avoir été traité dans différentes cliniques, le malade arrive dans mon service, amaigri, misérable, tourmenté de douleurs atroces, qui alors, se reproduisaient plusieurs fois par jour.

L'examen objectif, en corrélation avec les dires du malade, ne nous laisse aucun doute au sujet de la présence d'un calcul dans le rein. 11 y avait de fréquente hématuries, assez abondantes pour être reconnues par le seul aspect des urines, et, au microscope, on trouva toujours du sang en même temps que des produits catarrhaux, jamais de bacilles tuberculeux, et, par moment, des urines presque claires, correspondant à des périodes aucunement douloureuses, le tout survenant spontanément; enfin une sensibilité anormale du rein gauche à la palpation la plus légère. Point important, toute palpation de l'uretère le long de son trajet, jusque dans le petit bassin, amenait une sensation douloureuse. Je me crus dans ce cas autorisé, autant qu'on peut l'être, à aller chercher la pierre que je supposais se trouver dans le rein. A mon grand étonnement, je ne trouvai pas le moindre calcul.

Je mis, le 10 février, te rein à découvert; je ne le trouvai pas du tout augmenté de volume, même jusqu'à un certain point, petit pour un homme de 28 ans. Dès que j'eus l'organe entre les mains, j'eus le sentiment qu'il ne contenait pas de corps étranger, car il était d'une consistance plus molle que les reins calcueuxne sont en général. Néanmoins je le fendis le long de sa convexité, jusque dans le bassinet, en comprimant l'artère rénale ; je ne pus alors constater qu'un élargissement notable du bassinet et des calices, mais ne trouvai encore une fois pas la moindre pierre. Je suturai le rein avec cinq points de catgut. Réunion par première intention, mais aucune amélioration de l'état du patient, je dirais plutôt qu'il fut aggravé, car les coliques devinrent encore, si possible, plus violentes.

Il était clair que, s'il n'y avait pas de calculs, il devait y avoir dans l'uretère quelque chose qui gênait l'écoulement de l'urine. Je résolus donc, le patient une fois guéri, de découvrir- l'uretère et de chercher cet obstacle, sur la nature duquel différentes hypothèses étaient admissibles. Je pensais que, ou bien un calcul

était tombé dans l'uretère, ou bien, qu'il s'agissait d'un obstacle d'une autre nature, au sujet duquel il était impossible de se prononcer par avance.

L'examen cystoscopie nous permit, du premier abord, de nous assurer que l'embouchure de l'uretère était libre ; car on aurait pu penser à une tumeur pédiculée de la vessie, siégeant dans le voisinage de cet orifice, produisant les hémorrhagies et des occlusions temporaires de l'uretère. Ce n'était pas le cas ici.

Le 17 avril je découvris de nouveau le rein, j'ouvris le bassinet parallèlement à sa longueur, n'y trouvai rien et alors, pour libérer l'uretère, ainsi que j'en ai décrit le manuel à mon article « opérations rénales » de Y Encyclopédie de Villaret, je prolongeai l'incision le long de la crête iliaque jusqu'au milieu du ligament de Poupart, d'où elle se recourbe sur le milieu, contre le bord externe du droit de l'abdomen. Par ce moyen je pus constater que ï1 uretère poursuivi dans le petit bassin était extraordinairement dur, d'un calibre à peu près le triple du normal, présentant à certains points de son trajet des bosselures d'une consistance cartilagineuse et adhérent solidement aux parties sousjacentes, surtout dans la région du petit bassin. Il était évident qu'il s'agissait ici d'une urétérite, une affection à laquelle depuis longtemps on attache en France comme en Allemagne l'attention qu'elle mérite.

Pour me rendre compte de la perméabilité du canal, je fis passer une sonde par la plaie du bassinet et par le conduit jusqu'à la vessie (bougie française n. 10, à laquelle on avait ajouté une extrémité métallique de façon à rendre son extrémité plus forte). Il n'y avait donc pas dans lesens strict, rétrécissement de l'uretère, mais, en retirant l'instrument je trouvai à trois endroits de petits obstacles, qui correspondaient évidemment à des replis de la muqueuse, mais que franchissait facilement la bougie, de sorte qu'il n'y avait donc pas là évidemment d'obstacle mécanique au passage de l'urine.

Ne sachant trop que faire dans ce cas, je me contentai d'établir une fistule réuale, pensant ainsi soulager le patient. Il n'en fut rien absolument, et en présence de l'état toujours le même je me

décidai deux jours plus tard à extirper le rein. Celui-ci, malgré son faible volume, présentait des modifications notables analo-' gues à celles de l'hydronéphrose et des lésions de rétention. L'absence d'augmentation de volume, quoiqu'il y eut nettement dans le rein des lésions de stase urinaire, est, comme nous le verrons d'une grande importance au point de vue de la compréhension de ces douleurs vives pour lesquelles nous étions intervenu.

A la suite de la néphrectomie, les coliques disparurent aussitôt ; pendant huit jours il persista encore une sensation douloureuse sur le trajet de l'uretère, mais bien distincte des crises néphrétiques. Cet état disparut d'ailleurs tout-à-fait au bout de huit jours. Mais il fallut attendre beaucoup plus longtemps avant que les urines présentassent leur composition normale. Quatre jours après l'opération elles étaient encore fortement sanglantes, et plusieurs mois après, le microscope nous permettait encore d'y constater des globules blancs. Tout cela, finit par disparaître, et l'urine elle-même redevint tout-à -fait normale.

La fréquence des mictions elle aussi (tous les 1/4 d'heure) redevient également normale.

Enfin le malade quitta le service guéri.

L'examen microscopique du segment d'uretère enlevé avec le rein ne pouvait manquer d'être d'un grand intérêt, car c'est là que nous devions chercher l'explication de ce fait en apparence paradoxal de coliques néphrétiques se produisant avec un uretère complètement perméable à la sonde. Cet examen a pleinement confirmé le diagnostic d'urétérite posé avant l'opération. Le premier fait qui sautait aux yeux était l'augmentation considérable de volume de la paroi de l'uretère, trois à quatre fois la normale ; Les différentes tuniques prenaient à cet épaississement une part inégale : la muqueuse était de beaucoup la plus épaisse, atteignant, au sommet des plis longitudinaux, huit fois l'épaisseur normale. Puis vient la musculeuse trois à quatre fois plus épaisse que normalement. L'adventice, au moins dans les points no n adhérents, était la moins modifiée sous ce rapport.

Au point de vue des détails, la muqueuse était totalement dépouillée de son épithélium, érodée, présentant de gros plis Ion-

gitudinaux, et si infiltrée de cellules rondes, qu'un espace intermédiaire était presque impossible à constater. Des vaisseaux très dilatés rampaient jusque sous la surface desquamée.

Les faisceaux musculaires, aussi bien longitudinaux que circulaires, étaient notablement épaissis. Le facteur principal de cet épaississement était l'infiltration de ces faisceaux par du tissu connectif de nouvelle formation et par des cellules embryonnaires, de telle sorte que cette musculature ne formait plus une couche compacte, mais était complètement dissociée en petits faisceaux isolés.

A la limite de la muqueuse et de la musculeuse se trouvaient çà et là des foyers hémorrhagiques, dissociant eux aussi les faisceaux musculaires longitudinaux.

L'adventice, qui représente normalement un tissu très lâche, était transformé en une couche compacte et fibreuse.

L'auteur fait suivre son observation de cette remarque judicieuse :

« J'espère que si, dans des cas pareils, cette voie est encore suivie, le nombre des cas diminuera de plus en plus, pour lesquels en l'absence d'une explication satisfaisante des phénomènes douloureux, on prononçait le diagnostic peu significatif de « Nèphralgie ».