CHAPITRE III

URÉTÉROTOMIE.

L'urètèrotomie, c'est la taille de l'uretère, c'est-à-dire l'incision de ce conduit pratiquée dans le but de lever un obstacle au cours des urines siégeant dans l'intérieur de l'organe.

Exceptionnellement il s'agit d'une lésion des parois urétérales ayant abouti à la constitution d'une valvule ou d'un anneau cicatriciel dont on pratique la section longitudinale en vue de remédier à l'hydronéphrose ou à la pyonéphrose qui en est la conséquence, i Dans la très grande majorité des observations publiées jusqu'à ce jour, l'urètèrotomie a eu pour but l'extraction d'un corps étranger, d'un calcul. Cette opération prend alors le nom d'urètèro-litbotomie, de même qti'on réserve le nom de nèphrolithotomie à Fincision du rein pratiquée pour débarrasser cet organe des calculs qu'il renferme.

Nous aurons donc à considérer successivement Pnrètèrotomie-type ou urètèrô-lithotomie et l'incision de Turetère pour rétrécissement du conduit.

À. — Urétéro. Lithotomie.

Historique.

L'urètèrotomie est une conquête toute récente $e fia chirurgie. Cependant l'idée de cette opération avait déjà été émise et discutée très complètement <m. W&ê par mu médecin d'Angoulème, le Dr Gigom. Il tari avant dorade 0®

nom d'urétèrotemme. L'opposition formelle que son auteur rencontra dans les médecins qui l'entouraient empêcha seule son exécution.

Nous trouvons, en effet, dans YUnion médicale à la date des 14, 16 et 21 février 1856, la relation d'une observation d'anurie calculeuse, due au Dr Gigon, dans laquelle ce médecin propose d'aller lever l'obstacle par l'incision de l'uretère et création d'une fistule urètérale à la peau. Il divise cette opération en trois temps : recherche du calcul, incision et fixation de l'uretère à la peau : c'est l'urètérotomie moderne, moins la suture, ou encore c'est l'opération du méat lombaire urétéral, telle que l'ont pratiquée dans des circonstances différentes, MM. Pozzi et Le Dentu.

L'autopsie démontra l'existence d'une obstruction bilatérale de l'uretère par des graviers, ce qui confirma le diagnostic de Fauteur et démontra la justesse de sa conception thérapeutique.

Néanmoins ces idées ne trouvèrent aucun écho pour deux raisons. D'abord Gigon n'avait pas saisi et ne sut par conséquent pas faire ressortir l'avantage principal de l'urètérotomie qui est de permettre le rétablissement du cours normal des urines par l'uretère lui-même. Du reste, pour autoriser la recherche de ce résultat il fallait l'antisepsie et les progrès de la technique chirurgicale moderne. Ensuite, quand la chirurgie opératoire des voies urinaires supérieures fut définitivement créée, elle absorba du coup toute l'attention au profit de l'organe principal, le rein, tandis que l'uretère fut laissé complètement dans l'ombre. C'est avec les observations de Bardenheuer en 1882, de Gublingworth en 1885 et de Godlec en 1887 que la chirurgie de l'uretère sortit de cet oubli. Encore ces deux derniers ne furent-ils conduits à intervenir sur Puretère que d'une manière indirecte, et en quelque sorte fortuite. Gublingworxh, par l'ouverture d'un foyer purulent, Godlee par le débridement d'une fistule. Aussi, M. Le

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Dentu clans son Traité des affections chirurgicales des reins et des uretères traduisait en 1889 1 état actuel de la question par les lignes suivantes : « L'urétérotomie type, F urètéro-lithotomie proprement dite, serait celle qui se pratiquerait sur l'uretère peu ou point altéré, non enveloppé par un foyer purulent ; ce serait tout autre chose qu'une simple ouverture d'abcès, cette opération type n'a pas encore été faite. » Cependant cette année-là même les observations d'urètéro-lithotomie se multipliaient : il faut citer celles de Ralfe et Godlec, Kirkham,Torrey, toutes suivies de guérison. Depuis de nouveaux cas se sont ajoutés aux précédents, qui presque tous nous viennent d'Amérique. C'est également à un américain, Cabot, que nous devons le seul travail important paru sur cette question. Il a été publié en 1890 dans le Boston médical and surgical Journal.

Si l'extraction des calculs de la portion moyenne de l'uretère est entrée si tard dans la pratique il faut reconnaître cependant qu'il n'en est pas de môme des pierres arrêtées à son extrémité inférieure. Ledran etDesault, puis Morris en 1884, avaient déjà songé à les attaquer par la vessie, Emmet en 1884 par le vagin et Ceci en 1887 par le rectum.

Quant aux pierres arrêtées au-dessous du rein, Israël et Bergmann en 1886 et 1887 furent les premiers à pratiquer leur extraction par le bassinet après les avoir refoulées dans ce réservoir (1).

Indications.

L'urétérotomie n'est pas une opération dont les indica- • tions puissent être posées d'une manière précise avant le

) . Toutes les opérations citées dans ce paragraphe étant rapportées dans d'autres parties de ce travail, c'est à elles que nous renvoyons pour les indications bibliographiquas.

début de l'intervention. Chez un malade atteint de lithiase urinaire la part qui revient au rein et à son conduit excréteur clans la pathogénie des accidents observés est trop difficile à faire en clinique d'une manière précise pour qu'on puisse poser a priori des indications thérapeutiques s'adressant isolément à l'un de ces deux organes. Presque toujours ce n'est qu'après une incision exploratrice permettant un examen attentif du rein et de son conduit qu'il est permis au chirurgien prendre un parti relativement aux calculs contenus dans ces organes (1).

Les indications de l'urètérotomie n'en restent pas moins très étendues. Avec Récamier nous considérons en nous appuyant sur un nombre d'observations déjà respectable, que dans les interventions pour calculs il ne faut pas « se contenter d'inciser le rein et de faire ainsi une opération palliative, mais chercher le long de l'uretère, dans son extrémité supérieure, si on ne sent pas le calcul cause de tout le mal, car on devrait alors tenter de l'extraire, soit par l'intérieur du bassinet, soit par une incision de V uretère (2). »

C'est surtout dans le cas d'anurie calculeuse que cette conduite paraît rationnelle. L'anurie calculeuse se montre quand, par suite d'une lésion profonde de sa structure propre ou d'une oblitération de son conduit, l'autre rein ayant cessé de fonctionner, il se produit une occlusion par un calcul de l'uretère du côté opposé. L'insuffisance du traitement médical dans la grande majorité des cas est aujourd'hui un fait acquis et dont la démonstration a été donnée par un nombre malheureusement trop considérable d'autopsies. Aussi l'intervention chirurgicale,

1. Cotterell. The Lancet (30 juin 1894). « Quand une pierre est arrêtée dans la partie supérieure de l'uretère elle donne lieu aux mêmes symptômes qu'un calcul enclavé dans le rein et le diagnostic ne peut souvent être fait qu'après la néphrotomie. »