Halle. Loco citato

comme méthode de choix : il est d'avis dans les cas d'ânurie calculeuse, ayant résisté au traitement médical de pratiquer systématiquement la nèphrotomie. Malgré les succès des chirurgiens qui, après incision, ont extrait du bassinet ou de l'uretère des calculs, les auteurs précédents font à cette pratique deux objections :

1° Ces opérations restent toujours aléatoires en raison de la difficulté de reconnaître dans la plupart des cas le siège exact des calculs;

2" Malgré l'antisepsie la plus rigoureuse, elles ne sont pas sans dangers.

L'incision du rein, ajoutent-ils, est assurément plus simple, et à elle seule, alors même qu'elle ne donne pas accès sur le calcul, elle peut sauver la vie des malades. En effet, en faisant cesser la contre-pression, qui, par suite de l'oblitération de l'uretère, s'exerce jusque dans la profondeur du parenchyme rénal, elle permet au rein de reprendre ses fonctions et le préserve de la dégénérescence. Le spasme cessant, le calcul tombe de lui-même dans la vessie quelques jours après ; si son volume s'oppose à cette chute spontanée, il est toujours possible dans les jours suivants d'aider à sa migration par le cathètérisme rétrograde de l'uretère ou de l'attaquer directement par l'urétèrètomie dans des conditions plus favorables. Sur six cas d'anurie calculeuse relevés par MM. Pousson et Demous, dans lesquels ils se contentèrent d'inciser le rein, il y eut quatre guèrisons et les deux décès paraissent devoir être attribués à une intervention trop tardive.

Les indications de la taille rénale dans l'anurie calculeuse sont indiscutables et certainement très étendues. Nous sommes d'avis que dans la très grande majorité des cas, il faut pratiquer la nèphrotomie qui, permettant seule un examen minutieux du rein et du bassinet peut, seule' faire trouver des graviers qui auraient passé inaperçus à un examen extérieur de ces organes. Si les forces du malade sont tellement affaiblies que tout prolongement

de l'opération puisse être regardé comme apportant une aggravation sensible à son état, on en restera là, heureux d'avoir déchargé le rein, même par une voie anormale (1). Mais, dans tous les cas où les contre-indications tirées de l'état général feront défaut, il faudra, croyons-nous, ne pas s'en tenir à la nèphrotomie, mais bien chercher à dégager l'uretère, quel que soit le siège de l'obstacle. Quelle preuve, en effet, les auteurs précédents peuvent- Ms apporter autorisant cette affirmation que la désobstruction de l'uretère s'opère toujours après la taille du rein? De quelques observations heureuses peut on conclure pour la généralité des faits? En présence des calculs volumineux et irréguliers rencontrés au cours d'autopsies à l'état d'enclavement dans le conduit excréteur du rein, n'est-il pas permis de penser qu'ils peuvent constituer des obstacles absolument définitifs, si l'opérateur ne les enlève directement.

Bien plus, le calcul laissé en place n'est-il pas par luimême une menace pour l'avenir? Les observations de Rickmann, Godlee et de M. Albarran montrent que des abcès, une fistule, peuvent reconnaître pour point de départ un calcul engagé dans l'uretère.

Quant à l'objection tirée de la difficulté de trouver les calculs, elle nous paraît bien secondaire. Il est des cas où cette recherche est aisée, et dans les cas difficiles il est permis de penser qu'une incision exploratrice bien conduite permettra presque toujours de trouver l'obstacle.

Enfin, s'il est vrai que l'urétèrotomie n'est pas une opération qui doit être tentée à la légère, le nombre déjà respectable de cas heureux doit faire revenir de la gravité attribuée à cette opération.

1. C'est également l'opinion de M. Gotterelle (Loco citalo) : Appelé près d'un malade atteint d'anurie calculeuse, si les symptômes d'urémie sont peu marqués il faut chercher la pierre et l'enlever : s'il est dans un état grave, ne pas s'attarder à cette recherche et établir d'emblée un drainage du rein.

lit ne sera-t-on pas amplement récompensé du complément opératoire par la possibilité, si le rein et dans des conditions d'intégrité suffisante, si surtout il a échappé à l'infection, de fermer la plaie de la nèphrotomie par une suture assurant la guérison en quelques jours, au lieu de laisser une fistule susceptible de persister durant des semaines et des mois? N'est-ce pas le devoir de la chirurgie antiseptique de restreindre de plus en plus le domaine des opérations palliatives au profit des interventions nettement curatives ? L'anus contre nature cède aujourd'hui le pas aux interventions directes sur l'intestin ; il n'est considéré que comme un pis aller, légitimé seulement par l'impossibilité où l'on se trouve parfois de faire mieux. Et la comparaison est tout à l'avantage de l'urétèrotomie puisque dans les opérations sur l'intestin on travaille au milieu du péritoine, sur un organe forcément septique de par sa fonction, double condition qui ne se rencontre ordinairement pas dans les interventions sur l'uretère.

En faveur des idées précédentes, témoignent deux observations citées clans le cours de ce travail et dues l'une à M. Tuffier et l'autre à M. Legueu. Ces opérateurs, après avoir extrait un calcul de l'uretère à travers une incision du rein, firent la suture de la plaie et obtinrent une guérison rapide, sans fistule.

De la voie à suivre dans Vurètèrotomie.

Les voies qui permettent d'aborder chirurgicalement l'uretère dans ses différentes portions nous étant désormais connues il semble que le chemin soit tout tracé pour le chirurgien qui part à la recherche d'un calcul urétéral.

Malheureusement la clinique est ici bien souvent en retard sur l'anatomie, et si celle-ci indique nettement par où l'obstacle peut être abordé suivant son siège, les ren-

seignements fournis par la première sur ce siège même sont souvent bien insuffisants.

La triple hypothèse suivante résume toutes les alternatives possibles :

Absence complète de symptômes indicateurs telle que l'on ne peut même soupçonner quel est l'uretère atteint et si l'obstruction occupe un seul de ces conduits ou les deux. Ainsi dans les cas de Pousson (1), de Hall (2), de Démons (3).

Rares cependant sont les cas où il est absolument impossible de préciser le côté de l'obstruction, car si les commèmoratifs sont muets, presque toujours l'exploration donne des renseignements suffisants.

Dans les cas difficiles il importe de tenir grand compte de certains symptômes qui, peu importants en apparence, peuvent, s'ils sont bien observés et bien interprétés prendre la signification de véritables signes révélateurs, suffisants pour montrer de quel côté il faut tracer l'incision lombaire. Ainsi dans l'observation suivante de M. Legueu en l'absence de douleur et de tuméfaction, c'est un léger degré de contracture unilatérale des muscles de la paroi abdominale qui permit de reconnaître de quel côté le calcul était localisé.

Il est vrai que dans ce cas le malade avait eu au début de la crise actuelle une douleur violente du côté gauche, mais ce n'est qu'après l'opération qu'on pût obtenir de lui ce renseignement, et comme dans la crise antérieure la douleur avait été bilatérale, la conviction ne pouvait s'établir d'après ce symptôme.

J. Pousson. Journ. mèd. Bordeaux, 1889, p. 477.