Démons, in thèse Laguens, Bordeaux

Observation II

M. Legueu. Calcul de l'uretère. Difficultés du diagnostic. Néphrotomie. Extraction du calcul. Suture du rein. Guérison.

Le nommé G..., tailleur de pierres, âgé de 63 ans, entré le 14 juin 1894, à l'hôpital Necker, salle Velpeau, lit no 19, service de M. le professeur Guyon.

Les premiers accidents remontent à 3 ans. A cette époque le malade ressentit dans le côté droit une douleur comparée par lui à la sensation d'une lame de sabre, qui, partant du rein droit, aboutissait à l'aîne gauche. Cette crise douloureuse dura quatre jours, pendant lesquels le malade vomit plusieurs fois ; tout le temps de sa durée le malade n'urina pas.

A la suite, il ne se rappelle pas avoir rendu ni calcul ni gravier.

Un an après cette première crise en parut une seconde, des deux côtés. Elle dura pendant 5 ou 6 jours. La douleur était extrêmement vive accompagnée de vomissements. Pas d'anurie à ce moment.

Un an après, les douleurs reparurent. Moins aiguës que dans les crises précédentes, elles durèrent environ deux mois, le malade évacua trois calculs, du volume de petites noisettes. Les douleurs cessèrent aussitôt.

La dernière crise douloureuse remonte à 5 jours, mais les 4 jours qui l'ont précédée le malade urinait constamment du sang. Le 9 juin, à 2 heures, il fut pris d'une douleur subite au niveau du rein gauche. Cette douleur aiguë resta localisée au rein, sans irradiation. Le malade vomit trois ou quatre fois.

Depuis le début de la crise, le malade a cessé d'uriner.

En dehors de ces crises, le malade n'a jamais éprouvé aucun symptôme douloureux. Les marches prolongées, les courses en voiture ne déterminent aucune douleur, jamais d'hématurie.

A son entrée dans la salle, le malade marche avec peine. Il se rend à peine compte de l'endroit où il est et des questions qu'on

lui pose. Il ne peut indiquer de quel côté siège la douleur. La langue est sèche, les yeux excavés, la peau jaune.

Une sonde molle introduite dans la vessie, ne donne pas une goutte d'urine.

Le palper des régions rénales ne donne aucune sensation précise.

Seule une contracture légère de la partie supérieure du grand droit du côté gauche fait supposer que la lésion siège dans ce rein.

Le 14 juin. — Chloroformisation. Incision courbe partant de l'angle costo-vertébral du côté gauche, et longeant le bord supérieur de l'os iliaque. Incision de la couche adipeuse, trois pinces à demeure. Incision de l'aponévrose et des muscles.

La main introduite dans la cavité lombaire a de la peine à saisir le rein, et à le décortiquer, à cause de sa situation fort haute sous les côtes, et surtout d'adhérences très difficiles à rompre.

Le rein est attiré au dehors, li est un peu volumineux et bosselé. L'artère rénale étant comprimée entre les doigts de l'assistant, le rein est incisé le long de son bord externe et ouvert dans toute son étendue. Hémorrhagie légère. A l'aide d'une curette on extrait du bassinet une certaine quantité de graviers, les uns isolés, d'autres réunis en petites masses ovalaires et arrondies. Une sonde en gomme introduite dans l'urelère est arrêtée à 2 centimètres du bassinet par un calcul. Celui-ci est refoulé de bas en haut et extrait à l'aide d'une pince. Il est allongé en forme de noyau d'olive et est formé par la réunion de petits calculs uriques.

Le cathétérisme de l'uretère peut se faire de haut en bas.

Suture rénale au catgut. Pas d'hémorrhagie. Drainage. Suture profonde au catgut, superficielle au crin de Florence.

Aussitôt après l'opération, une sonde introduite dans la vessie extrait 40 centimètres cubes d'urine sanglante.

Les suites de l'opération sont excellentes, les forces du mala Je se relèvent rapidement.

Toutefois, comme dans les cas de ce genre, l'incision doit être avant tout exploratrice, il nous semble que la

Glantenay 8

laparatomie peut être ici défendue à la condition toutefois qu'elle soit purement exploratrice, l'incision lombaire reprenant ses droits quand, le diagnostic s'ètant affirmé, l'heure de l'intervention est arrivée. Cette conduite fut couronnée de succès dans les deux observations qui suivent.

Observation III

Hall. Extirpation d'un calcul de l'uretère par la section combinée abdomino-lombaire. Médical Record New-York, 1890.

Malade de 36 ans ; mère de cinq enfanls, le dernier âgé de A ans 1/2. Anémique, nerveuse. Bonne santé jusqu'en 1885; à cette époque crise douloureuse pendant 12 heures, diagnostiquée colique rénale. Après cette attaque, la malade reste sujette à des paroxysmes de douleur soudaine et violente de 3 à 6 semaines de durée et revenant pendant une période de 3 ans. Le rein gauche est le siège de la douleur. Dans les 18 mois derniers, les paroxysmes augmentent de plus en plus, nécessitant l'usage de la morphine et du chloroforme administrés par le mari. Après chaque paroxysme, on ne découvre jamais, au grand élonnement du médecin, de calculs passant par la vessie. Grande obscurité du diagnostic par suite de l'absence des symptômes principaux tels que Yhêmaturie, la purulence des urines ou de tout autre signe pouvant suggérer l'idée d'un calcul ou d'autres maladies sérieuses du rein.

L'examen sérieux de l'abdomen resta négatif; de même l'examen du petit bassin. La palpation du rein, rendue facile par le relâchement des parois abdominales, n'éveilla aucune douleur, le rein pouvait être senti entre les deux mains et il n'était pas augmenté de volume. Pas d'hématurie ni de douleur, ni aucun, symptôme pouvant faire supposer un calcul après cette exploralion. Après les crises, état satisfaisant, sauf un certain degré

d'irritabilité vésicale persistant pendant deux à trois jours. Urine en quantité normale, absence de cylindres et d'albumine.

Ne sachant pas où était le calcul soupçonné, l'opération exploratrice par la voie abdominale fut décidée et faite dans le but de rechercher le calcul et une fois celui-ci trouvé, de compléter l'opération par l'incision lombaire.

Après anesthésie, la palpation de l'abdornen fait découvrir une petite tumeur du volume de 1/2 litre dans la région du rein gauche. La main introduite dans la cavité abdominale, du côté gauche, trouve une tumeur kystique à paroi très mince plus grosse que le poing. Au-dessus d'elle, je pouvais délimiter le rein, qui paraissait d'un volume normal, à la partie inférieure du kyste la paroi de la poche formait une dépression en se réfléchissant en arrière. J'introduisis mon doigt dans cette dépression et sentis un calcul à 3 pouces (8 centim.) au-dessous du rein. Diagnostic : Calcul de l'uretère. Incision lombaire, incision du kyste, difficulté de faire remonter le calcul de l'uretère jusqu'au bassinet. Incision du rein sur le bord convexe, invagination de l'uretère sur le calcul pour le présenter au-devant du bassinet; extraction du calcul. Le 36° jour, malade guérie.

Résumé. — Grande difficulté de diagnostic avant l'exploration abdominale. Sa grande facilité après l'opération. Par l'incision lombaire simple, il aurait été difficile, le calcul n'aurait pas pu être enlevé et la malade aurait conservé une fistule. Ce cas est une preuve éclatante de la possibilité d'une combinaison d'incisions pour l'extraction des calculs des uretères.

Observation IV Lane (The Lancet, 8 novembre 1890).

Femme de 23 ans. Souffre d'une façon intermittente depuis l'âge de trois ans. Après chaque crise douloureuse l'urine est purulente.

On explore le rein gauche par l'incision lombaire et on trouve

son hile très dilaté, mais on ne voit rien qui explique cette dilatation, si ce n'est un pli de l'uretère qui empêche le doigt de pénétrer p!us avant.

Par la plaie lombaire, puis par le vagin et le rectum, on examine l'uretère sur toute sa longueur, excepté dans une courte portion de sa partie médiane où on ne pouvait l'atteindre. Rien de particulier à cet examen. La malade guérit vite, mais les douleurs qui avaient cessé reviennent bientôt. En juillet 1890, elle se présente pour une nouvelle opération.

Ouverture de la paroi abdominale le long de la ligne semilunaire gauche. On trouve faqilement une pierre dans cette partie médiane de l'uretère qui n'avait pas été explorée la première fois. Avec une main dans le ventre, on fit remonter la pierre jusqu'à la crête iliaque et on l'enleva par une incision latérale. La plaie urélérale fut fermée par une suture continue à la soie et guérit vite sans écoulement d'urine.

L'incision abdominale peut-être d'autant mieux défendue qu'elle a pu réformer un diagnostic erroné relativement au côté de l'obstruction, comme dans le cas de Twynam et que parfois l'affection est bilatérale. Il en était ainsi dans le cas de Cullingworth. Mais les calculs reconnus, il faut pour leur extraction recourir, suivant les conseils de MM. Guyon et Le Dentu, à la voie lombaire.

L'observation de Cullingworth montre bien les dangers de l'urètèromie pratiquée par la voie abdominale, surtout quand le foyer urétéral est infecté.

Observation V

Cullingworth (Transactions of the palhological Society of London, XXXVI, p. 278).

Femme de 30 ans. Les symptômes d'affection rénale (crises de douleurs dans les lombes et les hypochondres) remontaient à

dix mois; fièvre, fréquence des mictions, urines purulentes. Tumeur molle, lobulée dans le côté droit de l'abdomen. Par le toucher vaginal, on sent une masse dure comme la pierre, des dimensions d'une noisette, à droite de Tutérus et un noyau également dur à gauche.

On porte le diagnostic de pyonéphrose avec probablement lésion indépendante des ovaires.

Laparotomie : On trouve uDe pierre engagée dans l'uretère droit avec grande distension de l'uretère et du bassinet du même côté. On enlève la pierre par une incision de l'uretère, une grande quantité de pus s'écoule dans la cavité abdominale. Les lèvres de l'incision urétérale sont rapprochées au moyen de cinq points de suture à la fine soie phéniquée. Drainage de l'abdomen avec un tube de verre. La malade vécut quatre jours, l'urine variant de 15 onces 1/2 à 24 onces 1/2 par 24 heures. A l'autopsie : L'abdomen contenait 5 onces de liquide trouble. Les deux reins étaientaugmentés de volume et contenaient des abcès. Les sutures de l'uretère n'avaient point lâché et il n'y ayait pas d'apparence de suintement d'urine. On constata alors que la masse dure sentie à gauche de l'utérus était un autre calcul de l'uretère gauche, qui, quoique plus long que celui du côté droit n'obturait pas aussi complètement le canal.

Dans un deuxième groupe de faits, la localisation unilatérale des accidents et des symptômes précise le côté de l'obstruction, mais le siège du calcul reste incertain.

Toutefois il peut être prévu. Des recherches de Morris (1), confirmées depuis par plusieurs observations, il résulte que les points les plus ordinaires de l'arrêt des calculs dans l'uretère sont :

1° La partie supérieure dans l'espace d'environ un pouce après le hile du rein.

1. The am. journ. of the med sciences. Vol. LXXXV1II, 84 p. 458.

2° La partie inférieure dans l'espace d'un pouce avant l'orifice vèsical.

Pourtant de temps en temps, quoique beaucoup plus rarement on rencontre des calculs dans n'importe quelle partie, intermédiaire de l'uretère. Dans un seul des huit cas analysés par Morris, la pierre était arrêtée dans l'uretère, ailleurs qu'aux extrémités. Il faudra, procédant par exclusion, interroger avec soin l'uretère pelvien par tous les procédés connus, et rarement un calcul de cette portion passera inaperçu. Si cette investigation reste muette, c'est à l'uretère lombaire que l'opération devra s'adresser. D'une part, en effet, il est bien rare qu'un calcul pelvien échappe à une exploration, d'autre part d'après les recherches de M. Legueu (1) on trouve que 20 fois sur 30, c'est-à-dire dans la proportion des deux tiers on a chance de trouver l'obstacle très haut et de le trouver par l'incision lombaire. L'opportunité de cette intervention sera d'autant plus légitime que du même coup l'examen du rein pourra être pratiqué. Or, quand des graviers obstruent l'uretère, il y a les plus grandes chances pour que le rein en renferme aussi. Si par exception, l'obstruction portait sur la partie moyenne du conduit, l'incision lombaire prolongée et recourbée sur la paroi abdominale permettrait d'atteindre l'obstacle. L'application de ces principes fut suivie des plus heureux résultats dans un cas dont voici la relation.

Observation VI

Kirkham : Anurie calculense de six jours. Incision de l'uretère- Guérison. The Lancet, 1889.

X..., fermier, âgé de 58 ans. En 1883, colique néphrétique droite, à la suite de laquelle il a rendu un petit calcul. Un an