Legueu

après, deuxième colique encore à droite ; les douleurs très aiguës cessent subitement et le malade reprend ses occupations. Le 24 mai, nouvelle colique, cette fois ci à gauche, à la suite de laquelle il est tout étonné de ne plus rendre d'urine. Jusqu'au 27, bien qu'il n'urine pas, il n'éprouve aucun trouble; ce jour-là, il se plaint de malaise et de faiblesse. Injections de pilocarpine chaque jour, produisant des sueurs abondantes. Le 30, il est sans appétit, très faible, se plaint du mal de tête, d'assoupissement avec sentiment de grande prostration et d'engourdissement musculaire qui l'oblige à garder le lit, ce qu'il n'avait pas encore fait.

Etant donné ces antécédents, le chirurgien anglais conclut que l'uretère droit a été obstrué à la suite de la première colique et que le rein droit est ainsi rendu inutile, tandis que l'uretère gauche est aussi maintenant obstrué par l'arrêt du calcul qui a occasionné la dernière attaque. Après avoir averti le malade de la gravité de la situation, Kirkham lui proposa de faire-une incision sur le trajet de l'uretère dans l'espoir que, s'il n'était pas assez heureux pour pouvoir enlever le calcul, il pourrait, du moins, sauver sa vie en ouvrant le bassinet de manière à donner issue à l'urine.

Le malade ayant accepté, l'opération est pratiquée le 30 mai, c'est- à-dire six jours après le début de l'anurie. Le malade, endormi par l'éther, une incision est faite de la pointe de la dernière côte jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure et le rein mis à découvert. Cet organe est exploré avec soin, et le chirurgien ne trouvant pas de pierre dans son intérieur, explore par en bas toute la longueur de l'uretère et reconnaît très distinctement, dans son canal, une pierre arrêtée à environ undemi-pouce du point où ce conduit croise l'origine de l'artère iliaque externe. L'attaque de l'uretère, dans cette partie de sa course, présentait une certaine difficulté ; cependant, après avoir légèrement agrandi la plaie, le chirurgien put inciser l'uretère sur le corps étranger et extraire un calcul du volume d'un gros noyau de datte environ. Un peu d'urine s'échappa par l'incision, mais en quantité très minime, autant qu'on peut en juger. L'hémorrhagie fut également insignifiante. Un gros drain fut introiuit dans la plaie,

dont les lèvres furent rapprochées par des sulures. Comme pansement, une épaisse couche de gaze iodoformée, maintenue par un bandage. Une demi-heure après l'opération, le malade rendit par les voies naturelles une once et demie d'urine (45 grammes), de petites quantités furent ensuite émises à intervalles taès rapprochés, et. dans les 24 premières heures, l'opéré fit environ 26 onces (780 grammes) d'urine mélangée de sang. Le 1er juin, 40 onces (1 200 grammes) furent rendus et le sang disparut complètement. A partir de ce moment, le malade se rétablit rapidement, et le 10 juillet, la plaie était complètement fermée, il reprenait ses occupations.

Enfin, troisième hypothèse, le siège précis du calcul est reconnu.

Alors la voie à suivre s'indique d'elle-même dans la majorité des cas :

1° Le calcul est dans la portion lombaire du conduit : On aura recours à l'une des incisions lombaires indiquées.

2° Le calcul est senti dans la portion moyenne, près du détroit supérieur. Pour M. Morris et M. Le Dentu il est dans ce cas au-dessus de nos moyens d'action. Pour MM. Tuflîer et Cabot c'est au contraire le point où il est le plus facilement accessible. En tout cas il est aussi accessible que le calcul de l'uretère lombaire, ainsi que le prouvent les observations de Twynam, Kirkham, Rickmann Godlee, M. Albarran.

Faut-il recourir à une incision spéciale et locale en quelque sorte, s'adressant à cette seule portion de l'uretère, comme l'a fait Twynam, ou au contraire à l'incision lombaire prolongée ?

Voici le résumé de l'observation de Twynam :

Observation VII Twynam. Transactions of Clinical Society . London, l*-90, XXIII.

Il s'agit ici d'un fort garçon de 8 ans, qui souffrait des intestins et avait des hématuries intermittentes. Les symptômes désignaient le rein gauche comme siège de la lésion.

Incision de Langenbuch à gauche. Rien dans le rein ; mais on trouve un petit calcul dur dans l'uretère droit juste en dessous du bord du détroit supérieur. On n'alla pas plus loin ce jour-là, et, à part une longue et sérieuse convulsion, l'enfant guérit bien. Trois semaines après on fit l'extraction de la pierre par une incision extra-péritonéale dans l'hypogastre droit. On eut quelque difficulté à atteindre la pierre, puis un aide la maintint soulevée, on incisa l'uretère sur elle et on l'enleva.

Suture de l'uretère à la soie dont les bouts sont amenés au dehors à travers un drain. L'occlusion cependant ne fut pas parfaite et les pansements furent souillés d'urine.

Le cinquième jour les urines cessent d'apparaître à la plaie, la soie entretient la suppuration pendant quelque temps, mais dès qu'on l'eût retirée, la plaie se ferma rapidement.

Cette nécessité, dans laquelle s'est trouvé Twynam (1) de pratiquer deux opérations, dont une ayant pour but la découverte et l'autre l'extraction du corps étranger, plaide en faveur de l'incision lombaire prolongée qui permet d'atteindre d'un seul coup ce double résultat.

Cette dernière est donc préférable, à cause du jour qu'elle donne sur le rein et la partie supérieure de son conduit, avantage des plus importants, puisque il y a des

1. M. Cotterel (The Lancet, 1890) est partisan de l'incision de Twynam : « Dans le cas de pierres arrêtées au tiers moyen de l'uretère, il faut explorer ce conduit en conduisant son opération comme pour la ligature de l'artère iliaque. »

chances pour que le bassinet ou la portion juxta-rénale de l'uretère renferment d'autres calculs. Il est vrai que dans le cas de Twynara cette considération perdait beaucoup de son importance, l'exploration abdominale, ayant précédé l'opération.

En outre on peut espérer pratiquer l'extraction du calcul, même sans prolonger beaucoup l'incision, s'il a conservé une mobilité suffisante; ainsi dans un cas d'Israël on put faire remonter jusque dans l'uretère lombaire un calcul arrêté dans le voisinage du détroit supérieur.

Enfin les conditions du drainage qui peut être établi nettement postérieur nous paraissent plus favorables et en même temps moins dangereuses qu'un drainage porté immédiatement dans la région des gros vaisseaux iliaques.

Si cependant, on jugeait à propos d'attaquer le canal directement par la voie iliaque, c'est à une incision nettement latérale plutôt qu'à une des incisions antérieures généralement employées, que nous donnons la préférence, opinion justifiée par un ensemble de considérations exposées dans le précédent chapitre.

3° Le calcul est dans la portion pelvienne de l'uretère :

Dans quelques cas, qui ne resteront toujours qu'à l'état d'exceptions, on pourrait extraire une pierre ainsi placée, par une incision lombaire prolongée soit en la faisant remonter dans l'uretère, soit en l'attirant au moyen d'une sorte de crochet introduit dans la partie supérieure du conduit (Obs. XXVI) par un procédé assez analogue à la manoeuvre d'extraction des corps étrangers de l'œsophage.

En tout cas si la laparatomie était pratiquée dans un but de diagnostic, on pourrait, à l'exemple de Lane, essayer le rebroussement du calcul jusqu'au dessus de la crête iliaque pour l'atteindre là par la voie extra-pèritonéale.

Presque toujours l'extraction des pierres arrêtées dans le pelvis nécessite une incision spéciale, variable suivant certaines conditions dont les plus importantes sont : le

siège précis du calcul, l'existence ou l'absence de collection suppurée autour de lui et le sexe du sujet.

C'est à propos d'un calcul de l'uretère pelvien que Cullingworth a recommandé et suivi la voie transpèritonèale : nous avons vu ce qu'il faut penser de cette pratique.

Exception cependant peut être faite pour les calculs arrêtés dans les deux ou trois derniers centimètres qui précèdent immédiatement la vessie. Il est permis, croyons-nous, au chirurgien de les attaquer par Yurêtêrocysto-nèostomie, pratiquée par le deuxième procédé de M. Bazy.

Ceci (1), en 1887, fit l'extraction de sept calculs du poids de 18 gr. 28, en passant à travers le rectum; le malade mourut 26 heures après l'opération. Il nous est difficile d'apprécier cette opération, car nous n'avons pu nous en procurer la relation détaillée ; ainsi qu'à M. Le Dentu cette méthode nous paraît tout au plus légitime dans les cas où la pierre serait entourée d'une collection purulente enkystée ouverte ou sur le point de s'ouvrir dans le rectum.

Alors seulement se trouve diminué le danger d'ouvrir le cul-de-sac vésico-rectal et de provoquer une infiltration urineuse dans le péritoine, mais la fistule recto-urètèrale reste toujours imminente. Aussi serait-il préférable d'ouvrir cette collection par une autre voie, la voie sacrée par exemple, et pratiquer en même temps l'extraction du calcul.

Dans le chapitre précèdent nous avons montré comment l'incision pèrinèale n'exposant qu'une portion très restreinte de l'uretère était insuffisante, trop étroite surtout pour les manœuvres délicates que comporte la suture du conduit.

Restent donc les voies vaginale, sacrée et iliaque.