Ceci. Loco citato

La voie vaginale est la meilleure pour les calculs situés dans la partie intra-ligamentaire et juxta-vaginale de l'uretère. Vivement recommandée par Cabot, elle a été suivie par Emmet, par Cabot lui-même et par M. Doyen, dans les cas suivants :

Observation VIII Emmet {Principes and praclice of gynecology, 1884, p. 796).

La sonde métallique introduite dans la vessie rencontrait toujours la pierre à la même place. Se doutant que la pierre était logée dans l'urelèrc, l'auteur exerça une légère pression en arrière avec une grosse sonde passée dans la vessie et put alors sentir le calcul avec le doigt par le vagin ou le rectum.

Ayant placé la malade sur le côté il pratiqua une incision à travers la paroi vaginale pendant qu'un aide faisait saillir la pierre en pressant en arrière avec une sonde placée dans la vessie. Dès qu'il eut atteint la pierre, il agrandit sa plaie en avant vers la vessie, pensant que cette direction était la seule qui le préservât d'entrer dans le péritoine. On put extraire la pierre sans pénétrer ni dans la vessie, ni dans la cavité péritonéale. Le poids de ce calcul était de 98 grains.

Observation IX Cabot (Boston médical and surgical Journ., 1890).

Femme assez forte, âgée de 39 ans. Emission de nombreux calculs depuis 16 ans. Urines peu abondantes et troubles. Douleur dans la région du rein gauche descendant dans la vessie.

Dans la région lombaire gauche tumeur de la grosseur des deux poings, douloureuse à la pression. Douleur également au côté gauche du bassin. Le toucher vaginal fait découvrir une petite masse dure dans le ligament large, contre le col utérin. Elle était de la grosseur de la dernière phalange de l'index et

très sensible à la pression. Une sonde introduite dans la vessie était menée jusqu'à environ 3/4 de pouce (19 millimètres) de c ette petite masse dure, mais ne pouvait arriver jusqu'à elle, malgré les plus soigneuses manipulations bimanuel'es.

Incision sur le calcul à travers la voûte du vagin juste à gauche du col utérin. On atteint aisément le calcul : celui-ci mis à découvert tenait tellement aux tissus voisins qu'on ne put facilement l'extraire. On brisa la pointe entre les mors d'une pince avec laquelle on essaya de l'extraire. Enfin on glissa un crochet mousse le long de l'uretère, entre la paroi et la pierre, on le retourna et des tractions aidées du doigt pressant sur les tissus voisins amenèrent la pierre au dehors.

Derrière elle s'écoule un flot de pus 10 à 12 onces.

Drain de caoutchouc dans l'uretère par lequel se vide la tumeur lombaire. Guérison, 5 mois après la fistule vaginale donnait encore un peu. Jamais l'urine ne passa par cet uretère, le rein était détruit par la rétention du pus.

Nous voici donc en présence d'un premier procédé d'extraction des calculs par la voie vaginale. L'un, préconisé par Emmet et Cabot, et qui prend la pierre pour guide de l'incision. Il en est un autre, inauguré par M. Doyen, dans lequel on ne se préoccupe aucunement du calcul dans le premier temps de l'opération, et l'on fait simplement une incision large du vagin comme dans l'hystèrectomie. La supériorité de cette dernière méthode n'est pas discutable : à une opération aveugle, non réglée dans les détails, elle substitue une opération méthodique qui donne accès non-seulement sur le point où siège le calcul senti par le toucher vaginal, mais sur toute l'étendue du segment juxta-vaginal et intra-ligamentaire de l'uretère. Elle permet donc à la rigueur de trouver et même d'extraire des calculs plus haut situés et passés inaperçus lors de l'examen clinique. Enfin elle rend possible l'introduction dans la plaie vaginale d'ècarteurs qui, en élargissant le champ opératoire donnent beaucoup

d'aisance au chirurgien, surtout pour les manœuvres délicates de la suture.

Observation X (Due à l'obligeance de M. le Dr Doyen).

Mme T..., âgée de 21 ans, de S... (Aisne) entrée dans la maison de santé de M. le Dr Doyen le 8 juin, sortie le 19 juin 1892.

La malade vient consulter pour des douleurs très vives qu'elle rapporte à la vessie, des envies fréquentes d'uriner, un ténes me de chaque instant. Les douleurs sont intolérables, persistant jour et nuit au point de rendre le sommeil impossible. Pas d'hématuries.

M. Doyen reconnaît l'existence de nombreux calculs de l'uretère par le toucher vaginal. Le doigt sent un cordon siégeant sur le côté du col, montant vers le rein, ayant en un mot la situation et la direction de l'uretère. Ce cordon donne à la pression la sensation de fragments glissant les uns sur les autres à frottements purs et rugueux, analogues à ceux qu'on perçoit chez la femme après la lithotritie.

Le cathétérisme permet de reconnaître que la sonde est séparée du corps étranger par une double paroi et ne donne pas le choc caractéristique rendu par les calculs vésicaux.

L'extraction des calculs est pratiquée le 9 juin 1892.

On procède au décollement de la vessie du col utérin comme dans l'hystérectomie vaginale.

Une incision longue de 13 à 20 millimètres est pratiquée directement sur l'uretère à un centimètre de son entrée dans la vessie.

On arrive immédiatement sur les calculs qui sont extraits an nombre de 24. Ce sont des tétraèdres réguliers de 7 à 12 millimètres de côté à facettes, s'appliquant exactement l'un sur l'autre, très analogues à des calculs de la vésicule biliaire et composés d'acide urique exclusivement. Leurs angles sont légèrement arrondis, leur couleur brun clair.

Deux sondes à demeure sont introduites par l'urèthre, l'une dans l'uretère, l'autre dans la vessie. Pour faciliter l'introduction dans l'uretère on dilate le bout inférieur de ce conduit avec une pince écartée.

Suture de la paroi urélérale à la soie à points séparés.

Quelques jours après, la malade rend un nouveau calcul semblable aux premiers.

Les suites de l'opération sont régulières, la réunion immédiate, sans fistule.

Un an après la malade revient avec des douleurs nouvelles et une cystite légère.

On constate l'existence d'un calcul vésical fixé, phosphatique, dans la vessie et après dilatation de l'urèthre, on extrait par cette voie, une pierre formée de concrétions accumulées autour d'un fil de soie. Le fil est inclus dans le calcul et enlevé avec lui. Ce calcul, de forme aplaties mesure 3 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur.

La malade est définitivement guérie après celte dernière intervention.

Quant à la voie sacrée, la critique qui en a été faite précédemment nous dispense d'insister. Nous devons reconnaître seulement ici que la présence d'un calcul dans l'uretère facilite la découverte de ce conduit, si pénible parfois dans ce procédé, en l'absence de corps étranger indicateur.

Cette voie a rencontré récemment un défenseur de plus dans la personne du Dr Ferria. Ce chirurgien a pu apporter à l'appui de sa thèse un fait clinique, le premier où l'on ait recours à l'incision para-rectale pour pratiquer l'extraction d'un calcul. Il s'agissait, il est vrai, dans cette opération d'une pierre enkystée siégeant -au niveau du bas-fond vésical. Néanmoins suivant la remarque du Dr Ferria, ce cas, au point de vue opératoire, est tout à fait comparable à celui d'un calcul arrêté à l'extrémité inférieur de l'uretère. Aussi cette observation a-t-elle sa place marquée dans ce chapitre.

Observation XI

Ferria {Ann. des maladies des organes gènito-urinaires, septembre 1894, p. G54).

A... Gabriel, villageois, 55 ans, nous est adressé à l'hôpital Saint-Jean par M. le professeur Tiboul, au commencement de septembre 1893. Pas d'antécédents blennorrhagiques. Depuis six mois il souffre d'une difficulté progressive de la miction, et à présent il ne peut plus satisfaire les besoins assez fréquents et impérieux d'uriner, qu'incomplètement dans la position accroupie. C'est un sujet amaigri, épuisé avec fièvre à 38-38, l et un globe vésical qui, même après la miction, dépasse de trois doigts la symphyse. Le toucher rectal, que je pratique tout d'abord, me fournit cet étrange renseignement qu'au-dessus de la prostate d'aspect normal, et plutôt à droite de la ligne médiane, od peut nettement palper, je dirais même saisir, une masse dure de la grosseur et de la forme d'un œuf de poule, mobile d'arrière en avant avec le bas fond vésical, recouverte par la muqueuse saine et glissante du rectum et par une couche peu épaisse d'autres tissus. Le doigt, poussé bien haut, n'arrive pas à dépasser le pôle supérieur de cette masse. Une sonde à boule olivaire numéro 20 traverse l'urôthre dans toute sa longueur. Avec l'explorateur métallique de Guyon introduit dans la vessie on reconnaît de nombreuses colonnes de la paroi et le bas-fond se présente comme doublé d'un plancher résistant : c'est seulement après un certain tâtonnement qu'on peut y rencontrer un petit orifice où le bec de l'instrument s'engage et laisse percevoir un son sec. Urines purulentes, ammoniacales évacuées avec une sonde Nélaton, elles sortent à la fin teintées de sang et dans ce moment le malade accuse de très vives souffrances. L'examen des reins est négatif. Athéromasie artérielle diffuse assez accentuée.

Mon diagnostic fut : prostatisme avec rétention et distension vésicale chronique ; cystite chronique avec volumineux calcul enkysté dans le bas-fond. L'hypothèse d'un calcul enclavé dans .'extrémité inférieure de l'uretère droit me parut moins acceptable parce que le corps étranger se trouvait un peu trop en bas ; parce qu'il n'y avait pas eu précédemment de coliques néphrétiques; parce qu'on ne palpait pas de distension rénale; enfin parce que la conformation à colonnes de la vessie, jointe à un catarrhe chronique, était une condition assez favorable pour la déposition de sels calcaires dans une cellule du bas-fond.

Je soumis avant tout mon malade à des évacuations méthodiques et aseptiques de la vessie, à des lavages quotidiens avec de l'eau boriquée et une solution faible de nitrate d'argent. Mais, après quelques jours, bien que la fièvre eût disparu et que les urines fussent moins troubles, les douleurs invariables à chaque évacurtior incomplète de la vessie constituaient une indication formelle pour l'extraction de la pierre.

Voici donc comment je procédai chez mon malade, le matin du 18 septembre 1893.

Position de Trendelenburg; injection de 350 ce. d'eau boriquée. Avec une incision médiane verticale au-dessus de la symphyse j'arrive rapidement dans la vessie, dont la cavité est si pro. fonde que c'est seulement après qu'un aide en a soulevé le basfond avec le doigt introduit dans le rectum que je puis l'atteindre et l'explorer facilement. L'orifice de la loge, d'une ampleur de un demi-centimètre à peu près, se trouve dans le côté droit du basfond, il est bordé par un bourrelet musculo-muqueux très tendu.

Je me dispose à donner issue au calcul en débridant l'orifice avec le scalpel et les ciseaux, puis en le forçant avec les pinces ouvertes, c'est un travail pénible, lent, s'accompagnant d'une hémorrhagie parenchymateuse qui gène l'inspection. Le calcul étant découvert sur une extension de la largeur d'une pièce de 5 centimes, on cherche à maintes reprises à- le saisir avec des tenettes ; elles ne peuvent pas s'ouvrir suffisamment et glissent constamment sur cette surface arrondie. La pierre est si solidement embrassée par la paroi de sa loge, que les curettes ne pénè-

GLANTENAT q

trent pas aisément dans l'interstice pour agir comme un levier. Pour les mêmes raisons le brise-pierre ne sert qu'à broyer une petite partie de la surface découverte et à en emporter deux morceaux de la grosseur d'une fève. Après avoir insisté pendant presqu'une heure avec ces moyens, les multiples contusions, l'hémorrhagie et surtout le danger d'une perforation de la vessie me dissuadent de poursuivre par cette voie, même en m'aidant du thermocautère.

Alors, la plaie.de la vessie et celle de la paroi abdominale étaient partiellement suturées, on place le malade dans le décubitus latéral gauche, la cuisse droite en demi-flexion sur le bassin. Puis je fais une incision de la peau et du tissu cellulaire, laquelle commence quatre travers de doigt sous l'épine iliaque postérieuresupérieure, et, en suivant le bord sacro-coccygien droit et le raphé, arrive jusqu'à un pouce de l'anus. Après avoir sectionné les insertions du grand fessier et des ligaments sacro-sciatiques, les muscles sacro-coccygiens et releveurs de l'anus, on sent aisément la résistance du calcul, qu'un aide refoule en arrière par la plaie hypogastrique ; mais pour avoir assez d'espace, il est encore indispensable de désarticuler le coccyx et de démolir la moitié de la dernière vertèbre sacrée. Ensuite je me fais jour d'arrière en avant avec des instruments mousses, en déplaçant le rectum à gauche et le cul-de-sac du péritoine en haut. Ainsi j'arrive très vite sur la saillie vésicale, je l'ouvre avec une incision de -4 centimètres : le calcul en sort comme de lui-même ; il ne reste qu'à l'éloigner de la plaie avec une tenette. Après hémostase, fermeture complète de l'incision vésicale avec une suture à deux étages, profonde au catgut et superficielle à la soie, à la manière de Lembert. La cavité restante est remplie avec de la gaze iodoformée. Dans la plaie hypogastrique tubes de Périer, et court drainage à la gaze dans l'espace de Retzius. Pansement.

Les suites ne sont pas heureuses. Pendant la nuit il y a des vomissements et quelque peu de hoquet : le lendemain, quoique les tubes de Périer fonctionnent bien, on remarque que la quantité d'urine est trop faible. Le jour suivant on renouvelle le pansement; pas de signes d'infiltration ; le sujet est pourtant consi-

dérablement épuisé, l'oligurie plus accentuée. Le troisième jour la fonction rénale est tout-à-fait abolie, il survient du coma et le malade succombe vers midi, 72 heures après l'intervention. Il n'eut jamais de fièvre.

Résultats de l'autopsie :

Aucun signe d'infiltration périvésicale antérieure ni postérieure : pas de péritonite. Hypertrophie du lobe moyen de la prostate. La vessie ouverte en comprenant dans la section la loge du calcul, on observe avant tout un fort épaississement de la paroi, qui atteint son maximum au niveau du côlé droit du basfond. C'est seulement en avant qu'on peut reconnaître les différentes couches de la tunique musculaire : dans le reste, il s'y entremêle une abondante quantité de tissu conjonctif qui remplace presque complètement les fibres musculaires. La cavité vésicale est tapissée par une muqueuse grisâtre tomenteuse, et, en quelques endroits, ecchymotique. De nombreuses colonnes font saillie sur cette paroi interne et délimitent des fentes irrégulières : la plupart sont peu larges et peu profondes ; dans une, située sur la paroi latérale droite, le petit doigt pénètre et trouve une cellule vide pouvant contenir un corps de la grosseur d'une noisette. Au niveau de l'angle droit du trigone on voit une ouverture à bords très contus, qui admet aisément le pouce et conduit dans la loge du calcul. Cette cavité n'a pas de colonnes, elle est revêtue d'une muqueuse boursoufflée et un peu piissée. On peut y considérer une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales. La paroi antérieure est formée par toute ou presque toute la tunique musculaire sclérosée, dont l'épaisseur atteint ici jusqu'à 3 centimètres. La paroi postérieure, beaucoup plus mince, formée par du conjonctif fibreux et quelques faisceaux musculaires, a une épaisseur de un demi-centimètre au plus. Si on suppose la loge distendue par le calcul enlevé, cette paroi postérieure vient de faire une saillie hémisphérique en arrière de la vessie, au-dessus de la vésicule droite, dont le canal déférent court le long du côté interne. En outre, on observe encore une disposition tout à fait particulière : c'est que l'uretère droit vient s'aboucher dans cette loge, près de son orifice de communication

avec la vessie, après avoir parcouru de haut en bas et d'arrière en avant sa paroi interne. Évidemment, il devait être comprimé et oblitéré par la présence du canal. L'incision faite pour l'extraction de celui-ci et la suture correspondante siègent sur la paroi externe de la loge.

L'uretère droit est dilaté, surtout en bas, jusqu'à la grosseur d'un pouce ; ses parois sont amincies, sa muqueuse lisse, atrophiée. Le rein est réduit à une poche arrondie, un peu bosselée, dont le volume n'est pas supérieur à celui d'un poing d'adulte. Elle est constituée surtout aux dépens du bassinet et contient quelques cuillerées de liquide urineux un peu trouble. Elle présente une seule cavité avec d'amples niches et des cloisons incomplètes dans sa partie supérieure, tapissées partout par une muqueuse pâle et amincie. Le parenchyme a presque disparu, il est étalé, réduit à une calotte irrégulière qui correspond au tiers supérieur de la coque. Au microscope, on ne rencontre aucun signe d'inflammation aiguë de la muqueuse ni du parenchyme ; il y a essentiellement un état d'atrophie et de sclérose avec disparition des canalicules et des glomérules, surtout en procédant de la capsule vers la cavité. Il s'agit là, évidemment, d'une hydronéphrose dans la période atrophique, ce qui nous explique pourquoi on ne l'avait pas reconnue pendant la vie avec l'exploration externe.

L'embouchure de l'uretère gauche est libre, le canal un peu dilaté, le rein correspondant porte tous les signes d'une néphrite interstitielle chrouique.

Parmi les autres viscères il y a surtout à noter de nombreuses plaques athéromateuses de la crosse de l'aorte et un manifeste degré d'hypertrophie du cœur gauche.

Le calcul extrait avec l'opération est à peu près arrondi, sa surface est lisse, ses diamètres varient de 4 à 4 centimètres et demi. Le poids, avec les morceaux, est de 30 grammes. 11 est composé de phosphates et de carbonates et présente à la périphérie une coque blanche assez compacte, épaisse de 2 à 3 millimètres.

M. Ferria regarde comme indispensable : « La démolition du coccyx et d'une partie du sacrum. » L'incision des parties molles préconisée par M. Delbet donne à son avis trop peu de jour ; il est impossible de manœuvrer à cette profondeur à travers la seule échancrure sciatique.

D'après les résultats d'expériences cadavériques, nous avions cru comme M. Delbet cette mutilation inutile. S'il en est autrement, la voie sacrée ne supporte plus le parallèle avec la voie iliaque, qui, exécutée suivant les principes indiqués, présente les avantages suivants :

1) Découverte rapide du calcul.

2) Possibilité de le faire remonter dans l'uretère lombaire où son extraction peut se faire dans de bien meilleures conditions.

3) Possibilité de l'exploration d'un long segment de l'uretère.

En résumé, la voie extra-péritonêale supérieure mérite la préférence pour les calculs arrêtés dans l'uretère pelvien, soit â son origine, soit dans sa partie moyenne.

S'ils occupent les 3 ou 4 derniers centimètres on s'adressera : chez la femme à la voie vaginale, chez l'homme à la voie transpéritonéale et l'on pratiquera l'urétéro-cystonéostomie. Mais cette dernière opération, à cause de sa nouveauté n'ayant jamais été appliquée au traitement des calculs de l'uretère, un jugement définitif ne saurait être porté à son égard. C'est à l'avenir de prononcer entre elle et l'urétérotomie para-rectale.

Reste la question des calculs de l'extrémité vésicale de l'uretère. Le manuel opératoire de leur extraction trouvera sa place dans un des chapitres suivants.

Recherche du calcul.

La recherche du calcul ne présente aucune difficulté, lorsque l'exploration clinique a permis de diagnostiquer

son siège, d'une manière précise. Elle ne saurait même faire l'objet d'un temps opératoire spécial dans les cas où la saillie de la pierre sert de guide à l'incision, comme dans les observations de Morris, de Ceci et de M. Doyen. Mais ces conditions, véritablement exceptionnelles, ne sont guère réalisées que par les calculs arrêtés à la terminaison de l'uretère.

Dans la grande majorité des cas un examen minutieux de ce conduit s'impose; car, plusieurs fois, faute d'une recherche suffisante, des calculs de l'uretère ont été méconnus. C'est qu'en effet, l'uretère lombaire, par sa longueur, sa mobilité, l'épaisseur parfois considérable de la graisse sous-péritonéale, échappe aisément à l'exploration.

Celle-ci devra donc être rigoureusement méthodique, portant successivement sur le rein, le bassinet et l'uretère, qu'elle suivra de haut en bas. Lors même qu'un obstacle aurait été reconnu sur un point quelconque des voies d'excrétion du rein, il n'est pas douteux que le chirurgien doive en règle générale faire partir ses recherches du rein lui-même sous peine de les voir rester incomplètes et partant stériles dans leur résultat thérapeutique.

Les règles de l'exploration rénale ont été tracées très complètement par M. Guyon dans ses leçons, et M. Legueu (1) a indiqué, avec une grande précision, les principes relatifs à la recherche des calculs dans le bassinet. Aussi renvoyant à ces différents travaux pour l'étude complète de la question nous ne nous occuperons ci que de quelques points spéciaux qui nous ont frappé à l'occasion de nos recherches sur l'uretère.

La pratique généralement admise consiste à palper d'abord la face postérieure du rein, puis la main con-

LLegueu. Annales des maladies des organes génilo-urinaires (1892).

tournant le bord convexe, la face antérieure. Or, depuis longtemps, M. le professeur Guy on a pensé que cette palpation aurait avantage à être guidée suivant une méthode semblable à celle que nous avons indiquée pour la recherche de l'uretère : découverte de l'extrémité inférieure du rein, puis dènudation progressive des deux faces en remontant vers l'extrémité diaphragmatique.

On s'attaque ainsi à une portion du rein plus facile à dénuder que le reste de l'organe et du même coup on met à découvert, le rein, le bassinet et l'extrémité supérieure de l'uretère.

On peut prendre ainsi successivement toutes les parties de l'organe entre plusieurs doigts et le presser de façon à ne laisser échapper aucune modification de consistance occasionnée par les corps étrangers qui pourraient se trouver dans son intérieur. M. Le Dentu avait déjà recommandé de presser le rein entre plusieurs doigts, mais cette manœuvre sera rendue bien plus aisée, si on procède à la dènudation suivant la méthode indiquée précédemment. On atteint ainsi une partie bien mobilisable qui vient se loger dans la main et entraîne à sa suite la plus grande partie de l'organe. En outre, ainsi que nous l'avons déjà signalé, on peut attirer le rein dans la plaie sans exercer de traction directe sur son pédicule, mais en lui communiquant un mouvement de bascule qui porte en dedans l'extrémité supérieure tandis que l'extrémité inférieure est attirée en dehors, de sorte que les vaisseaux du hile sont très peu tendus.

Ces avantages sont bien mis en évidence dans l'observation suivante :

Observation XII

Nouvelle méthode d'exploration rénale et en particulier dans les cas de calcul. Par Charles Noble {In the New-York médical journal, 3 mars 1894. t. LXI. P. 26S).

Une femme de 37 ans, mère de 3 enfants, était depuis 6 mois dans l'impossibilité de vaquer à ses affaires ; à trois périodes différentes elle avait eu des hématuries et elle avait rendu trois calculs d'assez gros volume, dont un semblait venir du rein gauche. En outre elle avait eu plusieurs coliques rénales irradiées dans l'hypocondre droit et qui débutaient par une douleur très aiguë au niveau du grand trochanter du même côté ; le repos calmait ces douleurs, le mouvement les exagérait.

Les urines de chaque rein furent alors examinées séparément grâce au cathétérisme urétéral ; elles étaient à peu près semblables, l'urine du côté droit cependant contenait plus d'éléments pathologiques. En outre, le cathéter gauche débitait librement et régulièrement, tandis que, à droite, en vingt minutes on n'obtenait que quelques gouttes.

Toutes ces considérations firent faire le diagnostic de calcul du bassinet droit ; on essaya à deux reprises d'introduire dans l'uretère, un cathéter que l'on pousserait jusqu'au rein, mais on ne peut lui faire dépasser le bord supérieur de l'os iliaque. C'est alors que l'auteur se décida à pratiquer une incision exploratrice, il incisa par la voie lombaire, fendit l'atmosphère adipeuse du rein , découvrit V extrémité inférieure de ce dernier el finalement V attira entièrement hors de la plaie. Saisissant alors l'organe entre ses doigts, il l'explora en totalité, ainsi que le bassinet et l 'uretère, sur une longueur d'un pouce et ne trouva rien d'anormal. Il ferma alors la plaie pariétale par une suture soignée et la malade guérit de l'intervention mais garda ses troubles fonctionnels. L'auteur nsiste sur l'innocuité de cette opération, applicable seulement aux reins non suppurés, c'est cette considération qui lui fait préférer ce mode d'intervention à tous les autres; à la palpation

toujours obscure à cause de l'épaisseur des parois et à la ponctiou avec une aiguille.

Récemment M. le professeur Guyon a trouvé l'occasion d'appliquer sur le vivant sa méthode générale de découverte du rein du bassinet et de l'uretère. Les recherches ont été singulièrement facilitées par l'application de cette méthode ainsi que le prouve la lecture de l'observation.

Observation.

J. Emilie, âgée de 42 ans, entrée le 24 janvier 1895, salle Laugier, dans le service de M. le professeur Guyon à l'hôpital Necker, lit n° 9.

Depuis 11 ans la malade éprouvait des douleurs dans le flanc gauche avec paroxysmes. Etat douloureux devenu intolérable depuis un an. Point d'irridialions.

Aucun trouble urinaire. Pas de fièvre. Pas d'émission de calculs ni d'hématurie. Bon état général.

Le rein gauche est abaissé, la femme étant couchée dans le décubitus dorsal : son. extrémité inférieure descend au-dessous de la ligne transversale de l'ombilic.

Son bord externe correspond à la ligne du flanc ; l'interne est à trois travers de doigt de la ligne médiane. Son extrémité supérieure est cachée sous les côtes. La respiration ne dégage pas cette extrémité.

Dans la position demi assise, l'extrémité inférieure du rein descend un peu plus bas ; il semble que l'extrémité supérieure se dégage alors par la respiration.

Dans le décubitus latéral droit, la situation du rein semble peu modifiée.

La réduction de l'organe est assez facile, mais très douloureuse. La pression sur la face antérieure est également très pénible.

Mobilité du rein droit au premier degré sans douleur. On décide l'intervention en vue de s'assurer de l'état du rein gauche et de le fixer.

6 février opération.

Malade dans le décubitus latéral droit avec coussin dur sous le flanc.

Incision recto-curviligne partant de un demi centimètre audessus du bord inférieur de la douzième côte, suivant le bord externe de la masse sacro-lombaire, s'arrondissant après un trajet de 4 à 5 centimètres pour devenir horizontale et s'arrêter à 5 centimètres environ de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La capsule adipeuse du rein ne paraît pas épaissie, mais son tissu est plus dense que normalement. On arrive assez difficilement sur la face postérieure de l'organe qu'on sent avec les doigts, mais qui n'est qu'avec peine maintenu par un aide au contact de la paroi lombaire.

On s'occupe d'abord de la dénudation de son extrémité inférieure. Celle-ci affectuée, la libération du reste de l'organe est des plus faciles malgré l'existence d'assez fortes adhérences, non vasculaires s'attachant à la capsule fibreuse du rein que l'on sectionne avec les ciseaux.

Les doigts remontent sur les deux faces du rein jusqu'à son pédicule qui est très facilement palpé et se présente avec ses caractères normaux.

L'extrémité inférieure du rein est attiré en dehors. Le bassinet vient alors se placer dans l'axe de la plaie et sa face postérieure que Von dénude un peu est non seulement palpée mais vue très facilement.

Le doigt explore le tissu cellulaire sur le trajet de l'uretère dont la dénudation aurait été certainement très aisée, si elle eut été indiquée.

Le rein et son appareil excréteur ne présentant aucune 'ésion appréciable, on pratique la néphrorrhaphie suivant le m muel opératoire de M. le professeur Guyon.

Réunion par première intention. Suites normales.

A cet examen de la surface externe de l'organe succédera son exploration intérieure faite au moyen du doigt introduit dans le hile.

Enfin on terminera s'il y a lieu par l'acupuncture ou même par l'incision exploratrice pratiquée sur le bord convexe du rein.

Quatre modes d'examen s'offrent au chirurgien pour le renseigner sur Vètat de l'uretère. Les trois premiers, à moins d'impossibilité absolue, seront toujours essayés complétant l'un par l'autre leurs résultats. Quant au quatrième il convient d'y recourir seulement en cas d'insuffisance des méthodes précédentes.

Ce sont l'inspection, la palpation, le cathètérisme rétrograde de l'uretère et l'acupuncture.

1° L'inspection peut quelquefois faire reconnaître la saillie du calcul. Beaucoup plus souvent elle ne donne que des renseignements indirects, en permettant d'apprécier des modifications de calibre de l'uretère qui amènent à soupçonner un obstacle intra-urétêral. Si par exemple on observe sur un point de son parcours une dilatation considérable de ce conduit, on est fondé à croire à l'existence en aval de cette dilatation d'un obstacle au cours de l'urine.

En tout cas la vue ne peut jamais explorer qu'une partie assez restreinte de l'uretère dans les incisions extra-péritonèales surtout, tandis que la palpation permet à l'opérateur de pousser très loin ses investigations, et peut par une incision lombaire faire reconnaître un calcul arrêté au niveau du détroit supérieur comme dans le cas de Kirkham.

Enfin pour peu que l'isolement de l'uretère soit rendu difficile par l'existence d'adhérences, l'inspection n% donne plus aucun renseignement. Aussi la palpation lui est-elle bien supérieure, et c'est grâce à elle que la plupart des calculs de l'uretère ont été reconnus.

2' Palpation.

Cette palpation sera faite en promenant le doigt sur l'organe de haut en bas. Au besoin on pourra le saisir doucement entre le pouce et l'index pour préciser les sensations dans les points douteux. Mais il faut renoncer à faire le tour de sa circonférence. La dènudation serait en effet pour cela nécessaire. Or, bien qu'elle puisse être exécutée sans dangers dans de certaines limites, il ne faut pas la pratiquer hâtivement se réservant d'y recourir au lieu même du calcul au momeut de son extraction, si celle-ci l'exige.

Cette palpation simple de l'uretère pour plusieurs raisons peut rester infructueuse :

1) Quand le calcul est formé par une masse crayeuse, molle, caractères qui appartiennent aux calculs secondaires ;

2) Quand le sujet étant très adipeux l'organe fuit et se déplace facilement.

3) Quand il existe des lésions de périurétérite assez prononcées pour enlever aux sensations tout caractère de précision.

Lorsqu'une ou plusieurs de ces conditions se trouvent réunies on conçoit tout l'intérêt qu'il y aurait à pratiquer au lieu du palper simple la palpation bimanuelle de l'uretère.

La possibilité de cette dernière peut se présenter quand une incision abdominale d'exploration a précédé l'incision lombaire, et il y a là une ressource dont il faudrait savoir tirer parti. Les recherches furent ainsi beaucoup facilitées dans les observations de Hall et.de Lane.

3° Cathêtérisme rétrograde.

De tous les modes d'exploration de l'uretère le cathêtérisme est le seul qui fournisse des renseignements absolument certains sur l'état d'intégrité de ce conduit. Il doit donc toujours être essayé au cours d'une intervention pour calculs du rein et de l'uretère.

Son utilité, sa nécessité même est démontrée par plu-

sieurs observations, par exemple, celles de Parker et de Bellamy communiquées à la Société médicale de Londres en 1887, où après incision d'une pyélo-néphrite suppurée on en a méconnu la cause qui était un calcul arrêté dans l'uretère au niveau du détroit supérieur. L'accord est bien prêt de devenir unanime sur ce point : « Si un malade, dit M. Cotterel, présente des symptômes de calcul du rein et qu'une exploration attentive de cet organe n'ait pu faire reconnaître sa présence, il faut explorer la partie supérieure de l'uretère. Au besoin on agrandira l'incision de la néphrotomie et l'on pratiquera le cathètérisme de l'uretère avec une bougie molle » (1). D'après Israël, alors même que la néphrotomie fait découvrir un calcul oblitérant l'orifice supérieur de l'uretère, il ne faut jamais manquer d'explorer avec une sonde tout le trajet de ce conduit car l'existence d'un second calcul n'est pas rare.

Dans ces dernières années de nombreux chirurgiens ont cherché à pratiquer le cathétérisme rétrograde avec une' fortune inégale et les échecs ont peut-être dépassé le nombre des cas où l'on a réussi. Il en est résulté une sorte de découragement qui se fait jour dans cette conclusion pessimiste par laquelle M. Legueu termine une étude récente sur le cathétérisme rétrograde: « La difficulté relative de son exécution privera souvent les chirurgiens des bénéfices qu'on serait en droit d'attendre de son application » (2).

Ce n'est pas urte raison suffisante pour délaisser cette manœuvre, car outre l'observation de Lange que nous rapportons ici parce que c'est une des premières où il soit fait mention du cathétérisme rétrograde on trouvera au cours de ce travail la relation de plusieurs cas où ce dernier put être pratiqué sans grande difficulté et fournit d'utiles renseignements.