Ann. des org. gènito-urin

Obse rvation XIII

Double néphrotomie. Néphrolithotomie à gauche pour calculs du rein gauche. Néphrotomie à droite pour pyélo-néphrite du rein droit avec obstruction de son uretère. Amélioration. F. Lange (de New-York med. News., janv. 46, 1886, p. 67).

T..., 30 ans, troubles urinaires depuis l'âge de douze ans, avec pus dans les urines. Comme pyurie très abondanle et miction fréquente très douloureuse, me consulta au milieu de septembre dernier. Par examen avec chloroforme, pas de calcul vésical, mais tumeur arrondie, dure, immobile, du volume d'une tête de nouveau-né, dans la région du rein gauche.

Rein droit paraît normal. Douleur presque complètement localisée au côté gauche et au pénis. Beaucoup de pus dans l'urine, pas d'hématurie.

Opération, 2 octobre 18S5. — Incision lombaire longitudinale gauche. Section de ia couche périnéphrétique dure et épaisse.

Extraction d'un calcul assez volumineux et d'une grande quantité d'autres petits calculs renfermés dans les calices. Après une demi-heure de recherches, ne trouvant plus de calculs, bien que je pensai qu'il y en eût encore, je terminai l'opération.

Drain, lavage delà plaie avec acides borique et salicylique.

Grande amélioration du malade six semaines après. Très grande diminution du pus dans les urines. Tumeur considérablement diminuée. A peine quelques gouttes d'urine par la plaie lombaire.

Vers le 2o novembre 1885, début de nouvelles douleurs abdominales. Constipation opiniâtre. Urines très rares quelques jours après.

Le 28. — Un collègue visita le malade et crut à une péritonite généralisée. Pas de miction depuis 24 heures, et le cathétérisme n'amena que quelques gouttes d'urine.

Le 29. — Je vis le malade. Tympanisme abdominal, douleur

localisée surtout dans le côté droit, pouls faible, dypsnée, début de collapsus. Pas une goutte d'urine dans la vessie. Je diagnostiquai : obstruction de l'uretère droit, et procédai à l'opération, 29 novembre 1885. D'abord, exploration de la première plaie lombaire gauche, et extraction d'une quantité considérable de calculs.

Incision lombaire du côté droit. Infiltration du tissu périrénal. Ouverture d'un abcès siégeant dans rein droit, près du bassinet. Introduction du doigt à travers cette ouverture et écoulement d'une grande quantité d'urine sanguinolente. Le bassinet était si dilaté que je pus introduire le doigt jusque dans la première partie de l'uretère. Alors, j'introduisis un petit forceps, long, mince, avec lequel je rencontrai un point résistant, sans éprouver la sensation d'un calcul. Au moyen d'une forte seringue, j'injectai dans la direction de l'uretère de l'eau chaude, quand, après quelques seringuées, sortit tout-à-coup une masse grisâtre, du volume de la dernière phalange de l'auriculaire, conique, assez résistante, formée de fibrine, dans laquelle étaient incrustées de nombreuses concrétions calcaires. Je pus alors passer une bougie de moyen volume dans l'uretère et pénétrer dans la vessie sans résistance.

Pas d'hémorrhagie. Drain. Pansement avec gaze iodoformée.

Emission par l'uretère, 1.500 grammes d'urine épaisse, légèrement sanguinolente le premier jour après l'opération.

De temps en temps, on trouvait dans les urines des parties de tissu nécrosé, des tubes urinifères. Amélioration considérable de l'état général du malade; quoique je n'espère pas une guérison complète, je pense que ma dernière opération a sauvé la vie du malade, qui a maintenant du côté droit, une plaie lombaire superficielle, de bel aspect, granuleuse, et du côté gauche, une fistulette par laquelle s'écoule encore un peu de pus, mais pas d'urine. L'absence d'urine dans la vessie, durant l'obstruction de l'uretère droit, démontre que le rein gauche ne fonctionne plus. Peut-être contient-il encore quelques calculs ?

Maintenant le malade rend en moyenne 4200 à 1400 grammes d'urine par jour avec très peu de pus.

Les calculs enlevés, au nombre de cinquante environ, pèsent 24 grammes et varient du volume d'un pois à celui d'une noisette. Il existe, en outre, des centaines de petits graviers d'oxalate et surtout de phosphate de chaux.

Je fus surpris de trouver tous ces calculs qui n'avaient donné aucun symptôme bien évident de leur présence dans le rein.

Différente doit être la voie de ce cathètérisme suivant que le rein est à peu près sain, non déformé, ou bien, au contraire, que sa configuration est profondément modifiée par une pyonèphrose. Dans le premier cas, c'est évidemment par le bassinet incisé sur sa face postérieure, que la bougie exploratrice sera introduite avec le plus de facilité. Toutefois certaines conditions peuvent se rencontrer, qui engageront le chirurgien à suivre une autre voie.

Ainsi, presque toujours la néphrotomie a déjà été exécutée, soit pour une simple exploration du rein, soit pour l'extraction d'un premier calcul, au moment où l'on se préoccupe de la perméabilité de l'uretère. Pratiquerat-on alors une incision spéciale sur le bassinet pour l'introduction de la bougie exploratrice? Ce serait là une complication opératoire bien inutile, puisque par l'incision franche du bord convexe, « le groupe moyen des calices est toujours ou presque toujours ouvert; l'inférieur l'est le plus souvent, le supérieur quelquefois, et dans ce cas l'inférieur échappe à la section » (Legueu). En somme, il nous suffit de savoir que l'un 'quelconque des calices est ouvert : c'est là une voie suffisante pour le cathètérisme rétrograde, avec un peu d'attention on pourra reconnaître la face interne blanc-grisâtre d'un calice et y introduire la bougie exploratrice.

Quand il s'agit d'un rein à peu près sain les difficultés ne sont certainement pas aussi grandes que l'indiquent les