Récamier, Loco citato, p

gien n'hésitera pas à s'inspirer des manœuvres usitées pour faciliter la progression de la sonde dans l'urèthre postérieur, dans les cas difficiles, telles que certaines pressions sur le périnée ou l'introduction du doigt dans le rectum. Ses doigts accompagneront donc l'instrument au moins dans la région du hile pour le guider, le mettre dans la bonne voie et aider à son glissement.

Cette précaution ne rend pas seulement la manœuvre du cathètèrisme plus facile, elle lui donne aussi plus de certitude; seule, l'exploration digitale permet en effet de juger du chemin suivi par la sonde. Celle-ci est-elle engagée dans l'uretère ou bien glisse-t-elle en dehors de ses parois ? Est-elle même sortie du bassinet ? Double question d'une solution peu aisée dans certains cas particulièrement difficiles.

La migration de la sonde en dehors de l'uretère peut se ■ produire dans des conditions de gravité bien différentes ou bien, à l'insu de l'opérateur, qui croit l'avoir engagée dans un calice, elle a cheminé en dehors des organes du hile pour côtoyer ensuite l'uretère; ou bien l'instrument étant rigide et poussé avec quelque énergie dans le bassinet a perforé sa paroi et à partir de ce moment s'est égarée dans les tissus adjacents. Dans le premier cas il s'agit d'un échec simple du cathètèrisme ; dans le second cet échec se double d'un accident qui assombrit beaucoup le pronostic opératoire. Il y a donc urgence à ce que le chirurgien connaisse le chemin suivi par la sonde. Ce renseignement lui sera fourni par l'exploration digitale du hile, contemporaine du cathètèrisme.

La seconde question, la sonde a-t-elle quitté le bassinet, peut paraître au moins inutile, car il semble qu'elle se résolve d'elle-même si l'instrument s'enfonce facilement dans le bassinet sur une grande longueur. Il n'en est rien cependant et lorsque la sonde jouit d'une flexibilité suffisante, il lui est possible de se plier et de s'enrouler dans un diverticule du bassinet, donnant à l'opé-

rateur l'illusion d'une pénétration facile dans l'uretère. Il nous a été permis récemment d'observer un cas quj démontre d'une manière frappante la possibilité de cette erreur. Au cours d'une opération pour anurie calculeuse, M. Albarran, après avoir retiré par la néphrolithotomie une pierre du bassinet, et avant de refermer le rein par la suture, voulut s'assurer de la perméabilité de son conduit excréteur par le cathètèrisme rétrograde. La sonde, qui était flexible, parut s'engager très facilement et en totalité dans l'uretère. Au moment où on la retira, ayant introduit l'index dans le bassinet pour mieux s'assurer de la pénétration de l'uretère, M. Albarran eut et nous fit constater personnellement à nous-même, la sensation que la sonde sortait absolument rectiligne de ce conduit ; nous ne perçûmes pas la moindre flexuositè. Cependant l'examen de la pièce nous démontra quelques jours après l'existence d'un gros calcul arrêté dans l'uretère à 4 centimètres du hile, et ne permettant aucun doute sur l'impossibilité du catliètèrisme.

La sonde, selon toute vraisemblance, s'était repliée dans un diverticule du bassinet, trop étroit pour permettre au doigt d'y pénétrer aisément et de se rendre compte de la mauvaise direction qu'elle avait suivie.

Ce fait comporte avec lui plusieurs enseignements : d'abord au point de vue spécial qui nous occupe, il démontre la nécessité de reconnaître directement avec les doigts la migration de la sonde, et pour cela le toucher intérieur du bassinet est insuffisant, si l'on n'y joint la palpation de l'uretère au moins dans les premiers centimètres de son trajet; il prouve ensuite que clans la recherche des calculs urètèraux il est sage de ne pas s'en rapporter exclusivement à un seul mode d'investigation, qu'il faut au contraire, comme nous le disions au début de ce chapitre, combiner les résultats des diverses méthodes : ici une palpation attentive de l'uretère aurait pu redresser l'inexactitude des renseignements fournis

par le cathêtérisme ; enfin de ce fait ressort également la nécessité de bien choisir l'instrument qui doit servir à ce cathêtérisme : la flexibilité trop grande de la sonde a joué son rôle dans l'échec précèdent.

La choix de la bougie exploratrice doit donc être également pris en considération. Il nous faut examiner successivement son calibre, sa consistance et sa forme.

Il convient de donner à la sonde ou tout au moins à son extrémité libre le diamètre maximum que l'uretère puisse admettre. On y trouvera deux avantages : avec une bougie de gros volume on augmente les points de contact avec les parois urétèrales et par suite on multiplie les sensations utiles, puis on exerce une dilatation salutaire du conduit qui peut détruire des brides ou déplisser des valvules, premiers vestiges de rétrécissements.

Le calibre de la sonde la plus volumineuse qui puisse franchir l'uretère est une sonde n" 15 (filière -Gharrière).

« D'après nos recherches cadavériques, dit Trèkaki (1), nous évaluerons le calibre de l'uretère à celui d'une sonde n° 15 (filière-Charrière), ce qui correspond à un diamètre de 5 millimètres. Sur quatre uretères nous avons pu facilement passer une sonde n° 15; sur deux autres, nous n'avons pu introduire qu'un n° 14, ce qui correspond à un diamètre de 4 mm. 3/4.

Sur un cadavre de vieillard exempt d'ailleurs de toute lésion de l'uretère, comme dans toutes nos recherches, l'uretère permettait facilement l'introduction d'une sonde n° 16 (5 mm. 1/3). C'est donc une sonde n° 14 ou 15 qu'on aura à sa disposition pour le cathêtérisme de l'uretère. »

Pour Fenger (2) un uretère normal doit admettre facilement une bougie n° 8 ou 10 de la filière française.