Trékaki. Loco cit., p

2. Fenger (3" congrès des méd. et chirurg. améric). Washington, mai-juin 189 i.

Dans les premiers essais de cathètérisme rétrograde on a eu recours simplement à des bougies coniques. Depuis on a imaginé de se servir, comme pour l'exploration de l'urèthre, d'instruments renflés à leur extrémité libre. Ainsi, M. Guyon préconise les bougies en gomme à bout olivaire, Bruce Clarke (1) se sert d'une sonde en gomme munie d'un bouton de porcelaine.

L'exploration avec la sonde à bout olivaire est suffisante dans les cas ordinaires. Mais lorsque le cathètérisme rétrograde offre des difficultés nous croyons qu'il y aurait avantage à modifier cet instrument. D'abord, à l'exemple d'Israël, on pourrait rendre la sonde, métallique dans les deux ou trois derniers centimètres qui précèdent son extrémité libre : étant plus rigide, elle a moins de tendance à se replier contre les parois du bassinet; étant plus lourde, elle trouve dans la pesanteur un utile adjuvant pour sa progression dans l'uretère; enfin avec un instrument ainsi conformé on recuille des sensations plus précises, en particulier la sensation de choc difficile à obtenir avec une bougie flexible. C'est ainsi que M. Legueu, dans l'observation citée, ayant senti avec une sonde en gomme un obstacle intra-urètèral, dut pour préciser la nature de ce dernier, recourir à l'emploi d'une sonde cannelée, qui, en fournissant la sensation de choc fit reconnaître un calcul enclavé dans l'uretère. Cette extrémité métallique sera elle-même renflée en forme d'olive.

Enfin au lieu de donner à la sonde une direction rectiligne il y aurait probablement avantage dans les cas de pyélo-nèphrite, lorsque par suite d'une déformation profonde du bassinet l'orifice supérieur de l'uretère se dérobe aux recherches, à se servir de deux instruments, l'un pour découvrir cet orifice et l'autre pour pratiquer le cathètérisme. Le premier serait représenté en une sonde

1. Bruce Glarke. Diagnosis and treatment of surgical disases of the kidney, 1886.

légèrement coudée, analogue à celle de Llyod pour l'exploration du bassinet, en forme de sonde béquille, cette dernière une fois engagée on introduirait dans son intérieur une bougie rectiligne destinée à parcourir l'uretère dans toute sa longueur. Cette méthode nous a été suggérée par l'observation du cas suivant.

Au cours d'une nèphrotomie pour anurie calculeuse pratiquée cette année par M. Legueu, il lui fut impossible de faire le cathétèrisme à travers l'incision rénale.

Le malade, qui était en même temps tuberculeux, n'ayant pas survécu à l'opération, l'examen du rein correspondant nous démontra que le bassinet avait été très complètement vide des calculs qu'il renfermait primitivement, que ses parois étaient absolument lisses, sans cloisonnements d'aucune sorte et l'orifice supérieur de l'uretère large, perméable, accessible.

Répétant la manœuvre du cathétèrisme avec un insr trument droit, nous eûmes quelque peine à la réussir. Au contraire, nous étant servi d'un instrument courbe, éelui-ci pénétra sans difficulté.

Cette différence dans le résultat s'expliquait par ce fait que l'instrument droit allait buter directement contre la paroi opposée du bassinet et la déprimait ou se repliait contre elle. Cet inconvénient était évité par l'instrument, courbe ou coudé à angle obtus, dans la convexité avait tendance à glisser contre la paroi supérieure du bassinet dilaté.

Ce procédé ne saurait évidemment convenir à tous les cas et lorsque la cavité du bassinet est cloisonnée par des fausses membranes, il doit échouer comme tous les autres, mais si le bassinet paraît vide, on peut toujours y recourir avec des chances sérieuses de succès.

Les obstacles au cathétèrisme sont multiples : il faut donc multiplier aussi les procédés si l'on veut en triompher. Telle est la conclusion qui ressort de l'étude des observations où cette manœuvre a été essayée.

Jusqu'ici nous n'avons pas fait mention du cathètèris-

me pratiqué à travers une boutonnière cle l'uretère luimême. C'est que ce procédé ne saurait être autorisé que dans le cas où l'ouverture latérale de l'uretère constitue le premier temps du traitement de l'obstacle intra-urètèral. Les résultats de Purétérotomie sont encore trop incertains comparativement à ceux de l'incision du rein ou du bassinet, pour qu'il soit permis de recourir d'emblée à une incision exploratrice de l'uretère.

Mais lorsque l'existence d'un calcul aura été reconnue et l'incision de l'uretère pratiquée pour son extraction, on fera bien, à l'exemple de Cabot, de se servir de cette ouA^erture pour faire le cathètérisme direct et rétrograde de l'uretère, avant de suturer le conduit.

L'impossibilité où l'on s'est trouvé parfois de reconnaître l'orifice supérieur de l'uretère ou tout au moins d'engager un instrument dans son intérieur a fait chercher des moyens indirects de se renseigner sur la perméabilité de ce conduit.

Ainsi est née l'idée d'injecter dans la cavité rénale un liquide coloré dont on recherche aussitôt par le. cathètérisme la présence dans la vessie. Un résultat positif est-il obtenu la perméabilitède l'uretère est évidemment certaine, mais on reste dans le doute, sur le degré de cette perméabilité. Un rétrécissement jeune, incomplet, valvulaire par exemple, peut exister qui ne crée pas un obstacle absolu au passage des liquides et dont la constatation soit néanmoins très utile. Une fois complété, il peut par la suite constituer une barrière infranchissable au cours de l'urine, évolution qu'il est dans le pouvoir du chirurgien de prévenir par un traitement précoce. Si le liquide ne pénètre pas jusque dans la vessie, on n'en peut rien conclure. « Dans plusieurs cas en effet, dit Hallé, les injections colorées sont ressorties par la plaie cutanée sans passer par la vessie, alors que la suite des événements a montré que l'uretère était pourtant perméable; ce qui se conçoit aisément étant données d'une

part la largeur de l'incision rénale, de l'autre les lésions de l'uretère. » Peut-être ce résultat négatif serait-i moins souvent obtenu, si, en même temps que l'on pousse le liquide du côté de l'infundibulum, on avait soin de tamponner la plaie rénale avec des éponges antiseptiques qui s'opposent dans la mesure du possible au reflux du liquide.

Avant de recourir aux injections colorées, on pourrait plus simplement introduire une sonde dans la vessie et constater si elle ne renferme pas de sang venu de la plaie rénale. Gomme ce dernier peut avoir été rendu en assez petite quantité pour ne pas s'écouler par la sonde, on aura soin d'examiner l'extrémité de l'instrument pour voir s'il ne ramène pas quelques gouttelettes sanguines adhérentes.

Il est bien évident que cette recherche ne pourra fournir des indications que dans les cas, où ni les reins, ni la vessie n'auront été le point de départ d'hémorrhagie avant l'intervention.

M. Tuffier (1) en comprimant un rein hydronèphrotique put dans un cas constater la distension de l'uretère et l'arrêt du liquide en un point, par suite de la coudure du conduit. Cette manœuvre trouvera quelquefois son application lorsqu'on hésitera sur le siège de l'obstacle.

Enfin, en désespoir de cause, peut-être serait-on autorisé à ponctionner l'uretère en un ou deux points de son parcours avec une seringue de Pravaz, ce qui permettrait de juger s'il renferme de l'urine au point ponctionné. MM. Bazy et Chaput ont eu recours chacun une fois à cette manœuvre en vue de reconnaître l'uretère. Mais c'est là un procédé encore bien infidèle, car la fonction du rein peut être tout à fait troublée, suspendue, quelquefois même abolie du fait de lésions anciennes, et l'uretère vide par conséquent.

i. Tuffier. Congrès de chirurgie, 1893.

— loi —

4° Acupuncture.

L'acupuncture a pris un moment une importance considérable dans la recherche des calculs du rein et certains opérateurs n'ont pas hésité à multiplier les piqûres dans le parenchyme de cet organe. Mais la supériorité de l'incision du bord convexe pour l'exploration, son innocuité bien démontrée tendent à faire donner maintenant la préférence à cette dernière. En tout cas du côté de l'uretère, il ne saurait y avoir matière à discussion et les indications de l'acupuncture sont bien restreintes. Elle ne sera pratiquée que dans les points, où une induration, une modification de consistance sur le trajet de l'uretère peut faire penser à l'existence d'un calcul. C'est dans ces conditions que Cabot eût recours à ce procédé.

Tels sont les moyens multiples qui s'offrent à l'opérateur pour interroger l'uretère et juger l'état de son contenu. Ils méritent tous d'être connus. Si chacun d'eux considéré isolément ne peut fournir qu'une part, quelquefois bien restreinte, d'indications, par leur réunion ils permettront généralement d'assurer le diagnostic, car où l'un aura échoué, l'autre aura chance de réussir.

Lorsque ces notions seront tout-à-fait vulgarisées, c'est bien rarement, croyons-nous, que l'on ser.a obligé de recourir à un traitement palliatif, c'est-à-dire à l'établissement d'une fistule urinaire par la nèphrotomie.

Il faut reconnaître cependant que certaines anomalies de l'uretère, parmi lesquelles la plus fréquente est la dualité de ce conduit, ou tout au moins son origine bifurquée, sont susceptibles de compliquer les recherches et même de les rendre infructueuses. C'est une anomalie de ce genre que rencontra Torrey : 1 uretère se détachait du rein par deux racines ; la branche supérieure était libre tandis qu'un calcul existait dans la branche inférieure.

Néanmoins une exploration méthodique permit de reconnaître rapidement l'obstacle :

Observation XIV

Torrey. A case nephro-uretero lithotomy (Amer. J. of lhemedm scierie. ,t. XGVII, 1889, p. 579).

Mme M..., âgée de 43 ans, commença à souffrir d'une py élite en 1883 ou 1884.

Depuis le début de la maladie jusqu'au moment de l'opération il y eut toujours du pus dans les urines, en quantité variable, parfois même il y avait de l'albumine en petite quantité, presque toujours de l'oxalate de chaux et très fréquemment des cristaux d'acide urique. Pas d'attaque de coliques néphrétiques, jamais de fortes douleurs, mais toujours un malaise douloureux dans la région lombaire.

Le 2 janvier 1888, je fus appelé auprès de la malade pour une attaque de catarrhe bronchique avec grande dyspnée. Elle fut guérie au bout de deux jours par le traitement, mais elle commença à ressentir une forte douleur dans la région rénale gauche, non pas spasmodique, mais augmentant graduellement en intensité jusqu'à ce qu'elle devint presque paroxystique, l'empêchant de dormir et de se retourner dans son lit. L'urine qui était chargée de pus quand je fus appelé auprès de la malade devint subitement claire et resta telle jusqu'après la néphrotomie. Bientôt la région lombaire gauche devint très sensible, la température monta et le pouls augmenta de fréquence, l'appétit disparut, des vomissements et des symptômes urémiques apparurent, et le 6 janvier je constatai une tumeur difficile à délimiter dans le côté gauche de l'abdomen. L'urine n'était pas purulente mais contenait de l'albumine et du sang; je conclus que le pus était accumulé dans le rein gauche, empêchant ainsi son fonctionnement et que le rein droit était dans un état d'hyperhémie, étant subitement obligé de faire double travail.

Le 7 janvier. — Le Dr C. W. Haddock appelé en consultation, diagnostiqua un abcès du rein, il éthérisa la malade pendant que

je fis une ponction aspiralricc, entbnçnnt assez heureusement l'aiguille, dès la première fois, dans l'abcès rénal par les lombes, j'en retirai trois onces de pus. Le lendemain la malade se trouvait bien et la température était normnle. La tumeur n'était pas aussi bien circonscrite mais encore appréciable. La sensibilité n la pression était moindre, les symptômes urémiques disparurent, toujours absence du pus dans les urines.

J'expliquai alors à la famille que l'arrêt soudain de l'émission du pus sans une diminution notable de la quantité d'urine quotidienne prouvait que la pyélite affectait seulement le rein gauche, et que la cause de l'obstruction devait être dans l'uretère, puisqu'elle était complète et que pour amener une obstruction complète, étant donnés les antécédents, un calcul était sans doute engagé dans l'uretère. Je conclus que le seul moyen de sauver la vie de la malade était l'incision et l'exploration du rein et l'extraction du calcul si on pouvait le trouver.

On ne voulut rien décider sans prendre d'autres conseils", et le 12 janvier le Dr A. T. Cabot de Boston examina la malade. Il confirma mon diagnostic et conseilla chaudement la néphrolomie.

Le 15 janvier je l'opérai. Je fis une incision dans la région lombaire qui me conduisit sur le rein ; arrivé sur cet organe, j'aspirai d'abord le pus. Il en sortit une grande quantité ; puis j'incisai le rein et explorai le bassinet avec mon doigt sans trouver de calcul. Le bassinet était tout petit et d'une forme à peu près rectangulaire avec deux ouvertures du côté de l'uretère ; une à la partie inférieure d'un calibre de cathéter n° 10 environ, l'autre à la partie supérieure d'un diamètre de moitié plus petit. J'explorai ces deux conduits, dans le supérieur je ne trouvai rien, mais dans l'inférieur je trouvai à un pouce de distance un calcul. Celui-ci était trop gros pour sortir par l'ouverture du conduit du bassinet. J'essayai de le dilater avec mon doigt, mais ce fut inutile, j'employai divers instruments ce fut encore inutile.

En essayant de le dilater au moyen d'instruments ce conduit s'ouvrit tout à coup et je pus retirer le calcul. Il n'y en avai qu'un seul.

A aucun moment de l'opération il n'y eut d'hémorrhagie. Je mis deux drains un de chaque côté de l'ouverture de ce conduit. Je les fixai au dedans au moyen d'un fil d'argent à la capsule rénale et au dehors à la peau. J'irriguai la cavité avec une solution antiseptique jusqu'à ce que le liquide revint clair. La peau fut suturée et pansée à l'iodoforme.

Le choc opératoire fut considérable et me donna quelqu'anxiété pendant deux jours environ, mais il se dissipa et l'amélioration commença aussitôt. La température ne monta jamais plus au dessus de 98°, et la plupart du temps elle était de 1/2 degré audessous de la normale.

L'urine apparut peu de temps après contenant du pus et prouvant que la cause de l'obstruction complète était le calcul. Le pus s'écoula par les drains et diminua notablement des deux côtés (par les drains et par la vessie), ce qui prouvait que l'ancienne pyélite était due uniquement à l'irritation causée par la fièvre.

Huit jours après l'opération j'enlevai le tube supérieur, cinq jours après l'autre drain était sorti tout seul, je bourrai l'orifice avec de la gaze iodoformée, à partir de ce moment, le pus diminua très rapidement.

J'irriguai la région tous les jours à travers les deux drains. Je laissai pourtant persister une fistule. Mais bientôt l'urine devint normale, il ne s'écoula plus de pus par la fistule. La plaie se referma aussi bien qu'une simple incision aseptique.

Comme traitement consécutif : Liqueur de Labarraque au 1/15 pendant les six premiers jours, après quoi une solution d'acide borique pour irriguer. Pansement : ouate de tourbe, gaze iodoformée ; à chaque pansement, lavage de la plaie au sublimé à 1/3000.

La dimension du calcul était celle d'une petite olive.

Extraction du calcul. Incision de l'uretère.

Les conditions dans lesquelles se présente l'extraction des calculs de l'uretère sont essentiellement variables.

Leur connaissance permet bien souvent d'éviter l'incision directe du conduit. Or, il n'est douteux aujourd'hui pour personne que dans tous les cas où le corps étranger peut être retiré autrement que par une solution de continuité des parois urétérales, c'est à l'extraction par le rein ou la vessie qu'il faut toujours donner la préférence. Nous ne saurions soutenir cette opinion ancienne du Dr Gigon (1), qu'il y a une grande différence entre la nèphrotomie et l'urétèrotomie et tout à l'avantage de celle-ci : « Dans la nèphrotomie il s'agit d'inciser un organe important, très charnu, très vasculaire, très susceptible d'inflammation et de suppuration; dans l'urétèrotomie il s'agit, au contraire, d'inciser un canal membraneux, mince, peu vasculaire, peu susceptible d'inflammation, inflammation qui, clans tous les cas, aurait peu de gravité et ne saurait en rien compromettre la vie. Ainsi la gravité, le danger sont donc infiniment moindres dans le second cas que dans le premier, et si les dangers que court le malade ont fait renoncer à inciser le rein, la presque innocuité de l'incision de l'uretère devrait, ce me semble, la faire adopter. » Ces arguments purement théoriques ne sauraient prévaloir contre les résultats de l'observation.

La néphrolithotomie et la taille vésicale, consacrées par la pratique de tous les chirurgiens, l'emporteront sur l'urétèrotomie jusqu'au jour où celle-ci, les observations heureuses s'ètant multipliées, aura définitivement fait ses preuves. Jusqu'alors le pronostic reste tout en faveur des premières.

Le calcul découvert et avant d'inciser l'uretère, il faut donc faire une revue sérieuse des conditions qui peuvent faire remplacer cette incision par des manœuvres plus innocentes. C'est là pourrait-on dire, l'étude des indications et contre-indications de l'urétèrotomie. Cette der-

i. Gigon. Loco citato.

nière nous apparaît ainsi, non plus comme l'opération de choix, mais bien comme une intervention nécessitée par l'absence d'autres moyens d'extraction des calculs.

Le siège du calcul doit être pris tout d'abord en considération, et à cet égard il faut distinguer trois cas suivant que l'obstacle se trouve à l'extrémité supérieure de l'uretère, à son extrémité vésicale ou dans sa continuité.

Calculs de V extrémité supérieure de V uretère.

Les calculs arrêtés à l'origine de l'uretère revêtent le plus souvent la forme d'un clou dont l'extrémité supérieure renflée est fixée dans le bassinet, tandis que l'inférieure effilée se prolonge un peu dans le conduit. Leur caractéristique anatomique est donc de présenter une portion qui, par suite de la saillie qu'elle fait dans le bassinet est directement accessible au doigt et aux instruments.

! Cette particularité rapproche ces calculs des pierres du bassinet et crée à leur extraction des conditions analogues.

Cependant l'assimilation n'est pas absolument complète; d'abord les calculs de l'extrémité supérieure de l'uretère sont généralement plus solidement enclavés que ceux du bassinet, d'où une difficulté plus grande dans leur extraction ; ensuite leur amincissement au niveau du col du bassinet, les expose à se rompre pendant les tractions qu'on exerce sur eux.

Ces différences de détail, ne sont pas suffisantes néanmoins pour empêcher d'aborder les calculs arrêtés à l'origine de l'uretère par la même voie que les pierres du bassinet, de telle sorte que l'étude thérapeutique des premiers se trouve implicitement comprise dans celle des secondes.

Deux voies donnent accès au chirurgien sur les calculs

du bassinet. Les auteurs étrangers et Israël est du nombre, ont plus volontiers recours à la pyèlotomie ; en France, surtout depuis les recherches expérimentales de M. Tuffier qui ont démontré la parfaite innocuité de l'incision du bord convexe, on s'adresse de préférence à la nèphrotomie.

L'incision du bassinet présente à coup sûr l'avantage de conduire plus directement et plus sûrement sur l'obstacle, en même temps qu'elle rend le cathètérisme rétrograde de l'uretère plus facile. Malheureusement elle- ne crée pas une porte d'entrée assez large pour la recherche des autres calculs qui peuvent être contenus clans le rein. La démonstration anatomique et clinique de l'insuffisance de la pyèlotomie comme moyen, de diagnostic a été exposée très complètement par M. Legueu clans sa thèse et nous nous rallions aux conclusions de cet auteur. C'est donc par la nèphrotomie qu'il faut aller chercher les calculs du bassinet et de l'origine de l'uretère puisque l'incision du rein donne seule au chirurgien des chances sérieuses de ne pas oublier de graviers dans cet organe. Ajoutons que la réunion sans fistule est obtenue plus sûrement après l'incision du rein, tout au moins si cet organe n'est pas suppuré, qu'après la section du bassinet. Cette dernière sera donc réservée aux cas exceptionnels dans lesquels, le gros volume du calcul, ses irrégularités, ses adhérences â la muqueuse, ou, dans un autre ordre d'idées, une déformation profonde du bassinet, rendraient la pierre impossible à extraire autrement que par la pyèlotomie.

Nous rapporterons ici une observation dans laquelle l'opération fut conduite contrairement aux règles précédentes. Le chirurgien ayant reconnu l'existence d'un calcul à l'origine de l'uretère, crut devoir l'extraire immédiatement par une incision de ce conduit, incision à travers laquelle il fit sortir également quelques graviers contenus dans le bassinet. Puis conservant des doutes, justifiés d'ailleurs sur l'intégrité du rein, il pratiqua enfin

la nèphrotomie. Le bilan opératoire se chiffre donc ici par l'incision de deux organes, alors que la taille rénale eût sans doute été suffisante, et cette complication de la technique ne fat peut-être pas étrangère au dénouement fatal qui suivit de près l'intervention.

Observation XV

Wheeltor Hind, chirurgien assistant de l'hôpital de Vorth Staflorshire. Suppression totale de l'urine due à des calculs enclavés, avec atrophie antérieure de l'autre rein, due à la même cause. 'Jrétèrotomie. Nèphrotomie. Mort {Brilish med. journ., mai 1804).

On vient me chercher dans l'après-midi du 2 janvier 189 4, pour voir un malade que j'avais soigné pendant quelques années pour arthritisme, rhumatisme chronique et goutte aiguë, mais dont l'état s'était si bien amélioré depuis un an, qu'il avait pu faire plusieurs longs voyages en chemin de fer et s'occuper régulièrement de ses affaires. Il me raconta qu'étant allé dans une ville voisine, il se sentit soudainement indisposé. Il souffrait des lombes et éprouvait un malaise général. Je ne pus trouver cependant de symplôme caractéristique. Je prescrivis un sinapisme et un diaphorétique, pensant que malgré l'absence d'élévation de température, les symptômes pouvaient être causés par un refroidissement. Vers 9 heures du soir, il voulut uriner, et pendant la miction passèrent des calculs d'acide urique, arrondis, avec facéties et à bords mousses. 11 se trouva soulagé et se coucha. Le lendemain matin il se trouvait mieux, mais j'appris qu'il n'avait pas uriné depuis la veille au soir. Il me dit qu'il en sentait le besoin mais ne pouvait le satisfaire. Je passai un catliéler et trouvai la vessie absolument vide. Je diagnostiquai donc qu'un rein était obstrué par un calcul, et que l'autre rein l'avait été probablement quelque temps auparavant. Mais en dehors du malaise qui semblait siéger, d'après les indications du malade, au niveau du côté droit, je n'avais aucun Glantenay il

symptôme qui pût m'indiquer celui des deux reins qui venait

d'être obstrué.

J'ordonnai des diurétiques espérant augmenter la pression urinaire, et pendant la nuit du A janvier, quatre onces d'urine environ furent évacués. J'évitai la constipation et ordonnai une diète légère.

Le troisième jour, je donnai de l'huile de térébenthine en capsules, le Dr Moxon ayant eu autrefois un succès par ce médicament dans un cas semblable. Mais rien ne sortit de la vessie, si ce n'est un peu de mucus sanguinolent; aucun autre symptôme pendant six jours, quand j'exprimai l'opinion qu'il serait bon d'opérer ; et le 9 janvier j'appelai M. Henri Morris de Londres, et M. Sponton de Hoxley, ce dernier ayant vu le malade avec moi deux jours auparavant. Le premier dit que la région du rein droit semblait plus volumineuse que celle du rein gauche. On endormit le malade au chloroforme. J'arrivai sur le rein par l'incision ordinaire tracée dans le flanc et le dégageai de sa capsule graisseuse.

11 me fut possible alors de sentir un calcul aplati dont la surface était érodée par le contact de la muqueuse. Il pesait six grains.

Le calcul était situé au point où la partie supérieure de l'uretère dilatée prend son crlibre normal. Plus haut dans le bassinet du rein, je sentis un certain nombre de petits calculs. J'en fis passer huit dans l'uretère et je les retirai par V incision faite pour le précédent. On ne sentait plus rien dans le bassinet et la plaie s'humecta par le passage de l'urine. Morris pensa que le rein devait être attiré dans la plaie et incisé. Comme je ne pouvais pas atteindre son extrémité supérieure et n'étais passûr de la force précise qu'il faudrait employer pour l'extraction, il fut assez obligeant pour amener le rein dans la plaie. J'incisai le bord convexe et enlevai un caillou triangulaire du poids de 36 grains dans lequel se trouvait une facette ovale où s'étaient précédemment logés d'autres calculs. Il n'y eut pas ou presque pas d'hémorrhagie. Le rein fut remis en place et la plaie fermée en grande partie par des sutures superficielles et profondes. On

ne place aucune suture sur les incisions du rein et de l'uretère. Avant de quitter la table d'opération une petite quantité d'urine fut évacuée de la vessie et le premier soin du malade en revenant à lui fut de demander un urinai. L'urine passée dans un serviette était à peine teintée de sang. L'état du patient s'améliora et l'urine s'écoula librement par la plaie et la vessie. Mais la quantité précise qui s'échappait par la vessie ne put être déterminée exactement, une grande quantité était perdue dans les draps du malade.

24 heures après l'opération, aucun symptôme alarmant. On avait administré par le rectum du bromure de potassium pour assurer le sommeil. La température était de 97° Farenheit). 48 heures après l'opération le cœur commença à faiblir, le pouls était petit, mais non rapide. La température était au-dessous de la normale. L'écoulement de l'urine était très satisfaisant. Une partie recueillie était légèrement sanguinolente, poids spécifique 1016. Un peu d'albumine. L'état du cœur empira lentement, et le malade mourut malgré tous les stimulants administrés 58 heures après l'opération. On me permit de faire un petit examen post-rnortem. Le rein commençait à adhérer à la graisse périrénale. L'incision du bord libre avait bon aspect et commençait à se cicatriser. Pas de péritonite. Le rein gauche était représenté par une simple coque renfermant une masse calculeuse du poids de 360 grammes.

Calculs de V extrémité vésicale de Vitr-ëtèré.

Cette localisation particulière des calculs de l'uretèref avait déjà fixé l'attention des anciens chirurgiens.

Ainsi Ledran prétend, dans un cas de ce genre, devoir un succès aux injections èmollientes ; il fit pendant un mois ces injections qui ramollirent l'embouchure de l'uretère. Guérin par la même méthode a eu un insuccès, ce qui ne saurait surprendre personne.

Avec Desault et Littré, la thérapeutique de ces calculs

prend un caractère chirurgical. Littrè conseille, si la pierre n'est pas grosse, d'introduire une sonde dans la vessie, un doigt dans le rectum ou le vagin, et de chercher alors la pierre, et l'ayant trouvée, de la tenir ferme dans la même situation; ensuite par différentes allées et venues de la sonde, d'amincir et de déchirer doucement la portion de la vessie et de l'uretère qui recouvre le calcul. Il ajoute qu'on peut ensuite tirer la pierre par l'opération ordinaire, quand les accidents, s'il en arrive, seront passés; si la pierre est grosse et forme une tumeur sensible à la face externe de la vessie, il dit qu'après l'incision ordinaire de la taille, on introduira des tenettes à l'aide desquelles on déchirera l'enveloppe de la pierre, dont on fera enfin l'extraction.

Desaiilt incise l'uretère et la vessie avec un instrument appelé kiotome, coupe-bride ou kystitome à échancrure latérale, il est composé d'une lame d'acier et d'une gaîne d'argent qui la reçoit. Gargam (1) le décrit minutieusement dans sa thèse.

Ce dernier préconise l'incision par la taille avec le bistouri ou les ciseaux menés sur l'index gauche conducteur, puis l'extraction avec les pinces ou des tenettes.

Duplony (in thèse Gargam) dans les cas où le calcul s'est arrêté dans le trajet intra-pariètal de l'uretère, sans arriver jusque sous la muqueuse vésicale, conseille le cathètèrisme de l'uretère jusqu'au calcul, puis l'incision du conduit par la vessie.

Morris propose le plan opératoire suivant : « Dilater rapidement l'urèthre, si la malade est une femme, ou ouvrir l'urèthre sur la ligne médiane immédiatement en avant de la prostate si c'est un homme ; introduire l'index gauche par le col et pratiquer un examen attentif de la paroi vésicale. Si on rencontre un corps dur couvert par la membrane muqueuse auprès de l'orifice d'un des