Gargam. Th. Bordeaux

uretères on introduit le long de l'index gauche un couteau dans la forme des lancettes à gencives, monté sur un manche long et flexible, et l'on incise le tissu qui recouvre le calcul. On retire alors le couteau et par le même chemin, et, sans retirer le doigt gauche, on introduit une petite curette avec laquelle on retire doucement le calcul de son nid. Pendant qu'on travaille soit avec le couteau, soit avec la curette, l'ongle ou la pulpe de l'index gauche ne doit pas perdre le contact de la pierre pour l'empêcher de quitter l'orifice de l'uretère et même pour la pousser en bas et en avant dans le sens de l'obliquité de l'uretère ».

Contrairement à ce que prétendent certains auteurs français, cette opération n'a jamais été pratiquée par Morris. Elle lui a été seulement suggérée par l'observation suivante :

Observation XVI Morris (Americ. journ. of the med, se, 1884).

Femme de 55 ans, depuis trente mois fréquentes attaques de coliques néphrétiques. Urine rare, filaments, cristaux d'oxalate de chaux, sang. Douleurs dans la région lombaire gauche de la cuisse, de la vessie dont l'examen reste négatif. Voyages en chemin de fer pour essayer de déplacer le calcul. Anurie presque complète, nausées, vomissements, ventre déprimé, sensation de plénitude et de résistance à la palpation dans la région du rein gauche, mais on ne découvre aucune tumeur dans le flanc ou à la partie antérieure de l'abdomen.

Par le toucher, sous le chloroforme, on ne découvre rien d'anormal dans la vessie, si ce n'est un corps dur sous la membrane muqueuse immédiatement au-dessus de l'orifice de l'uretère gauche. Le corps dur de la dimension de la moitié d'un noyau de datte pouvait être facilement délimité et saisi entre le doigt vaginal et le doigt vésical. Appelé pour un simple examen,

je n'étais pas outillé pour entreprendre l'extraction de ce corps que je sentais si bien et que je reconnaissais pour une pierre incluse à l'extrémité inférieure de l'uretère. Pourtant avec mon ongle je pus gratter la muqueuse et faire entendre distinctement le bruit de l'ongle sur la pierre, mais elle était trop solidement maintenue pour que je puisse l'extraire. Avec une petite curette il eût été facile d'achever l'opération, mais l'état désespéré de la malade ne me permit pas de faire une nouvelle tentative, elle mourut 3 jours après épuisée par la souffrance, l'anorexie, les vomissements et l'anurie.

Il y atout lieu de penser que le calcul était immobilisé là depuis plusieurs semaines ; et si sa présence avait été reconnue avant que la malade fût à toute extrémité, l'extraction eût été suivie d'un grand soulagement, si non d'une guérison complète.

Nous pensons que, dans le cas de calcul siégeant au niveau du méat urètèral il faut recourir à la taille hypogastrique qui permet le mieux de découvrir le calcul. Est-il simplement recouvert par la muqueuse, l'incision de cette membrane sera pratiquée comme dans le cas de calcul enchâtonné de la vessie et l'extraction facile. S'il s'agit, au contraire, d'un calcul arrêté dans la portion intra-pariétale de l'uretère, une sonde sera introduite par le méat urétéral jusqu'au lieu de l'obstacle et de l'uretère incisé sur elle.

La pierre est retirée avec des tenettes ou des pinces. Par suite de son enclavement, il peut être nécessaire de la mobiliser à l'aide de curettes mousses ou même de l'enlever par fragments.

On introduit dans l'uretère une sonde qui ressort par l'urèthre et doit être laissée à demeure pendant quelques jours.

On suture sur celte sonde la brèche de la paroi vésicale et de l'uretère.

La taille périnèale recommandée par Morris ne saurait

entrer ici en parallèle avec la taille hypogastrique. La voie uréthrale peut être à la rigueur suffisante, chez la femme, lorsque le calcul est recouvert simplement par la muqueuse et non adhèrent. Malheureusement ce n'est qu'au moment de l'intervention, alors que le chirurgien a senti directement le calcul, qu'il peut être fixé d'une manière précise sur les conditions de son extraction. Au lieu de soumettre la malade à une dilatation préalable de l'nrôthre laquelle risque d'ouvrir une voie insuffisante et n'est pas toujours indemne d'inconvénients, il est préférable, croyons-nous, de recourir d'emblée à la taille.

Chez l'homme la nécessité de la taille hypogastrique est absolument impérieuse. L'incision de l'urèthre périr néal n'ouvre sur le calcul qu'une voie très étroite qui ne permet pas l'introduction des instruments ordinaires dans la vessie et rend les manœuvres de l'extraction très pénibles pour le chirurgien. Pour peu que cette extraction soit difficile, on risque de laisser dans la vessie des fragments de calcul; il est impossible de faire la toilette de l'organe d'une manière complète et de placer des sutures, au cas où l'on a ètè obligé de faire une brèche étendue à la paroi vèsicale. *

L'ouverture de la vessie par le périnée ne présente aucun avantage sur l'incision hypogastrique ; par contre, elle offre de nombreux inconvénients qui ne peuvent être reprochés à cette dernière; la taille hypogastrique est donc la seule opération dont il puisse être ici question.

C'est une conclusion analogue qui ressort d'un mémoire très documenté présenté à la Société de chirurgie en 1885 par M.Pousson sur le traitement des calculs enchàtonnés de la vessie. Or, la parenté étroite qui, au point de vue anatomique réunit les calculs du méat urétèral et les pierres enkystées, et les confond dans la grande famille des calculs fixes, doit les faire ranger sous les mêmes préceptes thérapeutiques.

Laissant de côté les tailles recto-vèsicale et para-rec-

taie employées chacune une fois (cas de Simonin de Nancy et de Ferria), nous nous en tiendrons à la comparaison de la taille pêrinèale avec la taille hypogastrique.

Or, « M. Pousson (1) a réuni dix-huit cas de taille, dont dix de taille latéralisée et huit de taille sus-pubienne. Mais, point bien important à noter dans les dix premières observations, trois fois seulement la taille latéralisée a été employée seule; clans les sept autres, il a fallu ultérieurement, soit dans la même séance, soit à quelques jours de distance, avoir recours, pour achever de débarrasser le malade, six l'ois à la taille hypogas trique, une fois à la taille recto-vèsicale.

Des trois malades sur lesquels la taille latérale seule a . été pratiquée, chez l'un, on ne parvint à découvrir la pierre, ni avec les doigts, ni avec les tenettes (Souberbeille) ; chez un autre l'extraction ne put être faite. Thompson qui opérait, aima mieux abandonner le calcul que de recourir, comme il le dit lui-même, à une violence coupable ».

Et M. Monod rapporteur pour le mémoire de M. Pousson ajoute : « M. Pousson ne fait pas remonter ses recherches plus haut que Belmas. S'il avait parcouru les observations rapportées par Houstet, il aurait pu joindre aux faits qui précèdent trois observations. Dans une de celles de Thompson, l'opération resta inachevée, faute de pouvoir attirer la pierre au dehors. Les opérateurs ne surent malheureusement pas s'abstenir dans ces cas de violences coupables; les trois malades succombèrent. On peut du moins s'assurer à l'autopsie que l'obstacle à l'extraction venait bien de l'enchâtonnement du calcul. Dans quatre autres observations citées par le même auteur le calcul put être extrait,mais le malade mourut.

1. M. Monod. Rapport sur le Mémoire de M. Pousson (Soc. de chirurgie, 1885).

Houstet rapporte un seul cas heureux. Il appartient à Garengeot.

Le bilan de la taille hypogas trique dans le traitement des calculs enchâtonnès est autrement favorable. Et d'abord dans les six cas où elle est venue au secours de la taille latérale, cinq fois, l'opération grâce à elle put être achevée ; une seule fois seulement la pierre dût être abandonnée, en raison des adhérences intimes qui l'unissaient à la muqueuse. D'autre part chez les huit malades où la taille hypogastrique a été pratiquée d'emblée, elle a donné huit succès opératoires ».

La cause est donc entendue et cette savante statistique juge péremptoirement la question.

La supériorité de la taille hypogastrique sur les autres modes d'ouverture de la vessie s'affirme du reste par les avantages suivants ; elle permet à l'œil et au doigt de juger avec certitude de la situation précise du calcul et de la nature des obstacles à son extraction; si la pierre se brise la recherche des fragments est aisée et suivant la remarque de M. Monod, on a toute facilité pour recourir à des procédés opératoires spéciaux : par exemple, on peut engager isolément de chaque côté du calcul une des branches des tenettes que l'on articule ensuite à la manière d'un petit forceps; enfin on peut faire tous les dèbridements de la paroi nécessités par les circonstances et les réparer par la suture.

La comparaison n'a guère porté que sur la taille pêrinêale ; elle s'établirait à peu près dans les mêmes termes avec la taille vaginale bien que cette dernière nous paraisse un peu moins défavorable.

Enfin reste la question du choix entre les divers procédés détaille hypogastrique. La taille transversale est peut-être préférable ici, car elle expose mieux la région du trigone. Peut-être aussi dans certains cas particulièrement difficiles, surtout en raison du gros volume du calcul, la symphyséotomie pourrait-elle trouver des indications.

Aussi dut-on recourir à l'incision de la vessie et le calcul fut extrait difficilement avec une petite cuiller. Suture de la plaie vésicale ; guérison par première intention.

Calculs de V uretère siégeant dans la continuité du conduit.

Tandis que la taille de l'uretère cède presque toujours le pas à d'autres méthodes plus faciles dans leur exécution et plus sûres dans leurs résultats lorsqu'il s'agit de calculs arrêtés aux extrémités de ce conduit, elle trouve des indications nombreuses lorsque l'obstacle siège dans sa continuité. Il semble bien difficile, en effet, étant donné le faible calibre de l'uretère surtout au niveau de son col, d'engager dans son calibre des instruments, par exemple des pinces pour la préhension des graviers bas situés. Néanmoins la dilatation lente et prudente du conduit au-dessus de l'obstacle, pratiquée avec un instrument mousse ou mieux avec le doigt peut rendre possible cette manœuvre. On sera d'autant plus autorisé à la tenter que très souvent le bout supérieur de l'uretère a subi une dilatation parfois considérable du fait de la rétention en amont du calcul.

Ces conditions se sont trouvées réunies dans l'observation suivante de M. Guyon. Ce cas si intéressant doit être entièrement cité.

Observation XXX

M. le professeur Guyon. Calcul de l'uretère, arrêté immédiatement au-dessous du bassinet. Extraction avec des pinces après dilatation du conduit.

La nommée L... Louise, ménagère, âgée de 35 ans, entrée le 22 janvier 1894, à l'hôpital Necker, salle Laugier, n° 10, service de M. le professeur Guyon.

Rares sont les observations d'extraction de pierres arrêtées à l'orifice vèsical de l'uretère. Nous n'avons rencontré que les trois suivantes qui, malheureusement sont rapportées très brièvement par leurs auteurs.

Observation XVII

Richmond (Transactions of the médical Association of Missouri. Saint-Louis, 1888).

Femme de 42 ans chez laquelle le Dr Richmond découvrit une pierre siégeant à l'extrémité verticale de l'uretère, recouverte seulement par la muqueuse. Il dilata Vurèlhre et fit l'extraction avec le doigt et un lénaculum.

Observation XVIII Emmet {Principes and practice of gynecology, 1884, p. 796).

Ayant diagnostiqué chez un malade un calcul de l'embouchure vésicale de l'uretère, il ouvrit la vessie et enleva la pierre avec une curette.

Observation XIX Berg (Centralblatt fur GynacJt., 28 janvier 1890).

Il s'agit d'une malade qui, depuis quinze ans, présentait des symptômes de lithiase urinaire et qui tout récemment avait évacué de 15 à 20 petites pierres. Après une amélioration passagère, elle fut reprise de violentes douleurs.

L'examen avec l'explorateur décela la présence d'un calcul dans la vessie. Après dilatation de l'urèthre, on trouva la pierre fortement enkystée dans l'embouchure de l'uretère droit : la pointe seulement pénétrait sous forme de languette dans la vessie. Elle ne put être saisie avec des pinces.

Aucun antécédent héréditaire. Elle a été réglée à 14 ans et toujours régulièrement, elle n'a jamais eu de pertes blanches et n'a jamais fait aucune maladie. On ne peut trouver dans son enfance aucune trace d'antécédents strumeux.

A l'âge de 20 ans, premier accouchement d'une fille actuellement bien portante.

Début de la maladie. Il y a 6 ans (1887) par une hématurie survenant sans cause. Cette hématurie est totale et n'est pas accompagnée de douleurs en urinant. 11 y a à noter à ce moment une crise douloureuse pouvant simuler une colique néphrétique ! pas d'expulsion de graviers. Traité epar le repos et le régime antiphlogistique, cette hématurie cesse au bout de deux mois. La malade interrogée, ne sait pas si, à cette époque, ses urines étaient troubles.

La malade reste alors pendant 4 ans (1887-1891) sans hématurie, sans douleur, sans aucun phénomène soit vésical, soit rénal.

11 y a 2 ans (1892) deuxième hématurie survenant sans cause. Cette hématurie est totale, s'accompagne de douleurs en urinant à tous les temps de la miction et ne dura que deux jours. A ce moment la malade fut sondée par un médecin. Traitée par le régime antiphlogistique la douleur ne disparaît qu'au bout d'un mois.

Un an s'écoule alors sans qu'il y ait à noter aucun phénomène douloureux.

En décembre (1892). Subitement la malade éprouve deux ou trois heures après le repas une violente douleur dans le côté droit. Alors qu'auparavant, il n'y avait pas de fréquence de la miction, il survint à ce moment des envies impérieuses d'uriner, apparaissant toutes les cinq minutes et se terminant par l'évacuation légèrement douloureuse d'une urine trouble. Ce n'est qu'à cette époque que la malade affirme pour la première fois la purulence de ses urines. A ce moment également apparition insignifiante de sang dans les urines.

Depuis cette première crise douloureuse, la malade en éprouve de nouvelles, exactement semblables débutant par des urines

claires, se caractérisant par une douleur localisée au côté droit, durant i ou 5 heures, parfois une journée et se terminant par l'évacuation d'une urine très trouble, très purulente. Puis tout rentre dans l'ordre.

Ces crises se produisent environ toutes les trois semaines, mais les intervalles sont très irréguliers.

En dehors des crises, la malade est d'un bon état général, bon appétit, pas de vomissements, pas de douleur rénale au repos. Cependant à la suite d'une marche, d'une fatigue quelconque, la malade souffre de son rein droit. Les courses en voiture ne semblent pas avoir d'influence sur la douleur.

Huit jours avant d'entrer à l'hôpital la malade a une dernière crise durant huit à dix heures.

Etat à l'entrée à l'hôpital.

Rein droit : peu sensible. Son extrémité inférieure est légèrement sentie et l'organe se mobilise sous l'influence de la respiration, sans descendre beaucoup au-dessous des côtes. La malade étant couchée sur le côté gauche, le rein n'est pas entraîné vers la ligne médiane. On ne peut conclure à l'augmentation de volume bien que les dimensions soient en dehors des conditons normales.

Rein gauche : Rien.

Vessie .-ne se contracte pas vivement. La sensibilité est obtuse. Pas de douleur ni de difficulté de la miction. Tension. Envie d'uriner à liO grammes.

Envie impérieuse à 160 grammes.

Toucher vaginal. La double pression n'est pas aperçue. Rien du côté de l'utérus ou des annexes.

Urines : Fréquence — deux fois seulement le jour, la nuit, elle se relève deux fois. Elles sont troubles à l'émission. Réaction acide.

Examen bactériologique : On ne constate pas la présence de bacilles tuberculeux. On trouve des bactéries ovoïdes assez abondantes, probablement du bactérium coli.

A l'auscultation des poumons : Pas de signes nets.

Le cinq février, le soir à huit heures et demie, la malade à une crise douloureuse caractérisée par une douleur intense siégeant

dans l'hypochondre droit au niveau du rein droit, s'irraditnt vers la grande lèvre droite, s'accompagnant d'envies fréquentes d'uriner, toutes les dix minutes environ, et se terminant par un vomissement.

Le 6 février. — La crise est terminée. Le rein droit n'est cependant pas augmenté de volume. Le côté droit de la vessie et l'uretère droit sont douloureux. Les urines sont plus troubles que d'ordinaire.

Le 15 février. — Le matin, la malade est examinée par M. le professeur Guyon.

Le rein droit est facilement senti, il est sensible à la pression en arrière, il est peu déplacé sous l'influence de la position.

Le soir, la malade a une crise. Mêmes douleurs que précédemment, mêmes envies fréquentes d'uriner, mais pas de vomissement terminal. Après la crise les urines sont très troubles. Traitée par un cataplasme laudanisé, cette crise est moins forte que d'habitude et dure moins longtemps.

Le 21 février. — Nouvelle crise le soir. Mêmes douleurs, même fréquence de miction. L'accès se termine par un vomissement.

Le 22 février. — La malade est très abattue, la crise est terminée. Apparition des règles.

Le 7 mars. — Opération. — La malade est endormie au chloroforme. Précautions antiseptiques ordinaires. Lavage au savon, alcool, sublimé.

La malade est couchée sur le côté gauche (avec coussin).

M. Guyon fait une incision verticale sur le bord extrême de la masse sacro-lombaire en prolongeant l'incision en avant et en bas le long de la crête iliaque. Incision des différentes couches. On arrive sur l'atmosphère cellulo-adipeuse du rein.

M. Guyon déchire avec les doigts l'atmosphère celluleuse, pendant qu'un aide refoule par la paroi abdominale le rein vers la fosse rénale.

On arrive sur le rein. Il est volumineux, mais non tendu c'est pour cela qu'on ne l'a pas senti à la palpation. Il présente sa couleur normale et ne paraît pas augmenté de volume. Au cours de la palpation on voit se produire une ecchymose au-dessous de'

la capsule propre du rein. Celle-ci est incisée, les bords en sont fixés par deux points de catgut. Le rein étant mis à nu, M. Guyon introduit les index de ses deux mains en avant et en arrière. Le rein paraît d'une consistance à peu près uniforme. Le bassinet semble libre, de même que l'uretère.

Cette exploration terminée, en regardant la surface du rein saillante dans la plaie, on voit une partie large légèrement soulevée. Guyon fait une ponction avec le trocart. Le trocart ne peut pénétrer au-delà de quelques centimètres. On évite en effet de le pousser avec force de peur de transpercer le rein.

Le trocart retiré,'par la petite plaie ainsi produite il s'écoule du liquide urineux louche.

On introduit une sonde cannelée dans l'ouverture et on sectionne le parenchyme rénal dans une longueur de 1 centimètre et demi. Le doigt introduit pénètre dans une cavité grande comme une grosse noix. On l'engage dans cette cavité jusque dans le bassinet. On sent alors un petit calcul, mais le doigt est serré dans un anneau qui empêche d'introduire les instruments. M. Guyon dilate lentement' cet orifice et introduit sa pince jusque sur le calcul, qu'il extrait.

Le doigt introduit de nouveau sent un prolongement urétêral. Le doigt dilate V uretère et une pince longue et courbe permet d'extraire de nouveaux fragments.

Deux anses de catgut sont passées dans la substance rénale et les couches profondes de muscles, afin de servir d'accolement. Suture de la paroi par étages. Drainage.

Description du calcul. — Le calcul dans son ensemble présente une longueur de 5 centimètres. Il a l'aspect d'un calcul primitif ; mais, analysé par Chabrié, chef du laboratoire de chimie, il se montre composé de phosphate de chaux, avec un peu de sang.

Le 8 mars. — Le ventre est souple. Le pansement très mouillé, contient une grande quantité d'urine. Le lavage donne un liquide trouble. La plaie a bon aspect. La malade ne peut uriner sans être sondée. La quantité d'urine émise depuis l'opération ne dépasse pas 450 grammeSi

Le 10 mars. — Pansement. Vomissements persistants, urines comme la veille, environ 500 grammes.

12 mars. — Légère élévation de température : 38°, 6. Vomissements. Urines très peu abondantes, 250 grammes depuis la veille 5 heures. S'alimente toujours très peu. La plaie s'est légèrement désunie. Pansement, attouchement à la teinture d'iode.

Le 13 mars. — Le pansement est traversé. Quantité d'urine 300 grammes. On refait le pansement.

Le 14 mars. — Pansement traversé. Quantité d'urine 250 grammes. On refait le pansement.

Le 15 mars. — La malade va mieux. Hier et ce matin, elle n'a plus eu de vomissements. Quantité d'urine 350 grammes environ. On refait le pansement.

Le 16 mars. — Plus de vomissements. Quantité d'urine 500 grammes. On refait le pansement.

Le 19 mars. — On lui refait tous les jours le pansement, i est bien moins mouillé. Quantité d'urine 700 grammes.

Le 22 mars. — On continue à faire le pansement tous les jours, il n'est plus mouillé. Quantité d'urine 750 grammes.

Le 25 mars. — On refait le pansement tous les jours, il n'est plus mouillé du tout. La quantité d'urine est de 750 grammes. Elle contient toujours un peu de pus.

Le 10 avril 1894. — La plaie est complètement fermée, il n'existe plus qu'une toute petite plaie superficielle.

La malade quitte l'hôpital.

Exceptionnellement, peut-être, l'augmentation considérable du calibre du bout supérieur pourrait-elle permettre V introduction d'instruments dans la lumière de l'uretère sans dilalation préalable.

Cette condition, bien que l'auteur reste muet à ce sujet, se présentait sans doute dans l'observation suivante :

Obsevation XXXI

Mazzoni. Calcul arrêté dans l'uretère {Société lanciziana clegli espedale diHema die 1893, et Gazza med. lombarda, 20 janvier 1894).

Une malade, atteinte de fièvres palustres, avec hypertrophie considérable de la rate, présentait des signes de polyurie, trois litres d'urine par jour sans que l'examen de l'urine ou des organes urinaires pût donner l'explication de ce phénomène. Une seule fois, on put constater l'expulsion d'un bouchon de mucus ayant la forme du bassinet.

L'élat général s'étant amélioré, on trouve dans l'hypochondre gauche, une tumeur située sous la rate, oblongue, mobile, en partie fluctuante et variable de volume selon la quantité d'urine émise; la malade souffrait depuis 18 mois de douleurs dans la région, les douleurs avaient été en croissant et ne s'étaient calmées qu'un jour à la suite d'une abondante émission d'urine.

Tout d'abord on diagnostiqua une hydronéphrose avec rein mobile. Après fixation du rein à la région lombaire, une néphrotomie montra l'existence d'un bassinet distendu par de l'urine, mais sans calcul. Toutefois l'urine sortit surtout, à partir de ce moment, par la plaie, et très peu par la voie normale. Alors le calhélérisme de l'uretère combiné avec la palpation vaginale, démontra l'existence d'un calcul retenu dans la partie inférieure de l'uretère. Après diverses tentatives d'extraction infructueuses l'auteur descendit dans l'uretère, par l'incision rénale, un tuyau de caoutchouc percé près de son extrémité de deux trous latéraux. Un ressort d'horlogerie dont les deux chefs étaient logés dans le tuyau, passait dans les deux trous de façon à former une anse plus ou moins grande suivant qu'il tirait plus ou moins sur les chefs du ressort. Au moyen de cette anse, l'auteur parvint à enlever le calcul qui mesurait 5 centimètres do long sur 2 de diamètre. Guérison complète.

Glantenay 12

Avant d'en arriver à l'incision il est une manœuvre qui doit être toujours essayée : c'est le cheminement du calcul. Celui-ci a pour but de faire progresser le corps étranger d'une partie des voies urinaires où il est accessible dans une autre plus large où, par suite, il peut être atteint facilement par les doigts ou les instruments.

Quel que soit le siège du calcul, si sa surface est àpeuprès lisse, s'il est de volume moyen, s'il ne se présente pas en un mot avec les caractères de calcul enchâtonné, le cheminement doit toujours être tenté à titre d'essai. M. Godlee (1) rapporte un cas où la pierre a été refoulée dans la vessie : « Je ne pense pas, dit M. Cotterell, qu'il y ait là un exemple à suivre, car les éléments font défaut pour apprécier avec exactitude le volume de la pierre. Celle-q s'accompagne de symptômes d'une égale gravité qu'elle soit petite, ou trop grosse pour qu'il lui soit possible de franchir le méat vésical de l'uretère. De plus, comme la muqueuse est souvent ulcérée, il est à craindre que l'on pousse le calcul et la sonde à travers l'uretère. »

C'est du côté de l'infundibulum et du bassinet qu'il faut pousser le calcul. Toutes les conditions invitent à le faire progresser dans ce sens : siège du calcul en général beaucoup plus rapproché de l'extrémité rénale que de ^extrémité vésicale du conduit; dilatation souvent considérable du bout supérieur, opposée à l'ètroitesse normale du segment vésical ; création préalable dans le rein ou le bassinet d'une ouverture à travers laquelle on a extrait des graviers dans un premier temps de l'opération.

Contrairement à LagUens (2) le rebroussement du calcul dans le bassinet nous apparaît donc comme possible et souvent même comme facile. Les observations suivantes