Cité par M. Cotterell (The Lancet, 30 juin

2. « Malgré le cas heureux d'Israël on ne peut guère considérer le rebroussehient du calcul eomrae possible » Luguens (Th. Bordeaux, 1890).

sont une preuve de la simplification que cette manœuvre apporte à l'opération et de ses bons résultats.

Observation XXII

Israël (Observation communiquée à la Société méd. de Berlin, séance du 24 novembre 1886, in Berlin Klin. Woch., 1886, p. 870.

Homme de 50 ans. Anurie complète datant de 6 jours, survenue à la suite de coliques néphrétiques siégeant du côté gauche.

Incision de la douzième côte à l'épine iliaque antérieure et supérieure sur le milieu de laquelle en tombe une autre transversale de 10 centimètres de longueur, dirigée sur l'ombilic. Le rein était énormément hypertrophié, bleu sombre, long de 21 centimètres, large et haut de 10 centimètres. Dans le bassinet oïi trouve une cuiller à café d'urine. L'uretère est bouché à sa sortie du bassinet par un calcul de la grosseur d'un grain de café. On l'enlève, après incision du bassinet. Le sondage de l'uretère fait découvrir à 12 centimètres àu-dessous de son ori^ gine au bassinet une deuxième pierre qui le ferme. Avec le doigt appuyé directement sur l'uretère on sent le calcul et on peut le pousser vers le haut, jusqu'à ce qu'il apparaisse dans le bassinet. Il est alors extrait. Drainage du bassinet, fermeture de la plaie.

Cinq heures après l'opération la malade évacue 310 grammes d'urine par la vessie; le pansement est traversé par l'urine. Dans la deuxième période de 24 heures, il évacue 9,000 grammes d'urine ; 3000 par la vessie, 6000 par le drain situé dans le bassinet gauche.

L'opération a été faite le 21 novembre, depuis le patient va bien*

Observation XXXIII

Israël. Anurie calculeuse. Calcul refoulé dans le bassinet et enlevé. Mort (Deutsch. mediz. Woch., 1888, n° 1, p. 47).

Homme de 49 ans, ayant eu des accès de goutte et de coliques néphrétiques.

Le 15 novembre 1886. — Colique à gauche, à partir du 16, à midi, anurie complète.

Le 21. — Aggravation ; cyanose de la face ; le malade a l'aspect d'un homme ivre. Dyspnée. Pouls 96. Opération : incision allant de la douzième côte gauche à l'os iliaque, le long du bord antérieur du carré des lombes ; on met à nu l'enveloppe adipeuse du rein qu'on incise. On voit suinter une grande quantité d'urine claire. Après dissection de la capsule graisseuse, apparaît l'organe énormément hypertrophié.

11 faut faire à la paroi abdominale une incision horizontale rejoignant l'incision première pour parvenir à luxer le rein en avant et en bas. 11 a 18 centimètres de longueur. L'incision du bassinet permet d'extraire un calcul en forme de cœur dont la pointe s'enfonce dans l'uretère. En sondant le canal, l'auteur trouve, à dix centimètres, une concrétion qu'il refoule jusqu'à l'orifice en saisissant l'uretère entre deux doigts.

Trois heures après, l'opéré urine 310 grammes; en même temps, le pansement se trouve mouillé. Le soir, à dix heures, il émet 700 grammes d'urine ; pendant la nuil, deux litres. Le lit est inondé d'urine qui sort de la plaie ; on est obligé d'adapter un tube pour faire couler l'urine dans un vase placé à terre.

L'examen comparatif de ce liquide et de l'urine qui s'écoule par les voies naturelles, montre que la première se distingue par une accumulation de matière colorante, une surcharge albumineuse et une densité plus élevée. Cela prouve que le rein droit non opéré a repris son fonctionnement en même temps que le gauche. Cependant l'opéré semble être légèrement intoxiqué ; il est somnolent, il a du délire.

Jusqu'au cinquième jour, plaie en bon état. Le sixième jour, hallucination, délire, agitation. Infiltration d'urine dans le tissu périnéal, gangrène, coma, mort.

Autopsie. — Le rein gauche opéré présente plusieurs kystes ; on constate un certain degré de néphrite interstitielle ancienne et une infiltration purulente récente.

Le rein droit est congestionné. Calices et bassinet dilatés, remplis de liquide sanguinolent. Deux calices contiennent des calculs ; mais le bassinet et l'uretère sont absolument libres.

Il faut admettre, dans ce cas, pour le rein droit, une paralysie sécrétoire réflexe dont l'uretère gauche oblitéré a été le point de départ.

Observation XXXIV Bergmann (Berlin Klin, Woch., 1887).

Un homme âgé maintenant de 54 ans avait, il y a 8 ou 9 ans, des coliques néphrétiques du côté droit. Il usa des eaux de Carlsbad, de Vichy, et éprouva un soulagement d'assez longue durée à ses douleurs. Plus tard, il fut repris de coliques, provenant du rein gauche, qui se terminèrent par l'expulsion d'un caillou.

11 y a six mois, le malade revint, mais cette fois il n'y eut pas d'expulsion de calcul. Les douleurs cessèrent toutetois, mais le malade n'urina pas, et la vessie fut reconnue vide. L'anurie dura 6 jours, pendant lesquels la peau se couvrit de sueur et les douleurs'restèrent peu intenses. Le sixième jour survinrent des vomissements. La douleur était nulle. Bergmann posa le diagnostic : Calcul du bassinet ou de l'uretère gauche, avec perte du pouvoir excréteur du rein droit, à la suite de la première maladie.

Opération. — Il attira en dehors le rein et après l'avoir incisé sonda l'uretère. Il sentit, à environ 6 centimètres au-dessous de son origine, le calcul, il dilata l'uretère avec des pinces et put sortir la pierre.

Pour l'opération, Bergmann recommande de ne pas trop atti-

rer le rein en dehors, mais d'aller, après dénudation par sa face postérieure jusqu'au bassinet, ce qui réussit très bien, si l'on fait coucher le patient sur le ventre.

Dans le cas présent, Bérgmann dénuda très loin l'uretère, car le caillou se laissait prendre difficilement, et cela est d'ailleurs facile si le malade est couché sur le ventre. D'après l'expérience de Bergmann, les plaies du bassinet sont très bien supportées, et guérissent facilement par un tamponnement à la gaze iodoformée.

Dans le cas actuel, ce n'est qu'au bout de six jours que le pansement fut traversé par l'urine, bien que l'urine fut sortie avec force au moment de l'ouverture du bassinet.

Le sixième jour, l'urine claire, non sanguinolente, fut rendue par la voie naturelle.

Observation XXXV

Tutfier. Calcul de l'uretère. Néphrolithotomie. Extraction du calcul refoulé, à travers la plaie rénale. Suture de la plaie rénale (lUérison (Ann. des Organes génito-urin, septembre 1892).

M. X..., âgé de quarante-et-un ans, ne présente aucun antécédent héréditaire. C'est un homme vigoureux, de constitution robuste et qui a toujours joui d'une bonne santé. Au mois de juillet de l'année 1883, il eut une attaque très violente de colique néphrétique du côté droit avec irradiation sur le trajet de l'uretère et rétraction du testicule.

Cette première crise dura trois jours, pendant lesquels M. X... fut obligé de garder le lit ; elle fut suivie d'une polyurie abondante, mais aucun gravier ne fut expulsé. A partir de cette époque, ces coliques reparurent environ tous les trois mois, et furent attribuées à un varicocèle du côté droit, varicocèle qu'un chirur gien opéra en 1885 sans amener autun soulagement.

Un traitement par l'hydrothérapie institué peu après fut rapidement suspendu à cause de l'apparition d'une albuminurie considérable. A partir de 1886, les accidents de coliques néphrétiques disparurent et furent remplacés par une douleur localisée à la

région lombaire droite, survenant par accès d'abord assez éloignés jusqu'au mois de juin 1889, époque à laquelle elles devinrent plus fréquentes (toutes les semaines) et plus vives.

L'état douloureux était influencé par la fatigue ; le repos au lit dans le décubitus dorsal atténuait les douleurs, qui disparaissaient au bout d'une demi heure à une heure, sauf dans les derniers mois où certains accès ont duré jusqu'à quatre heures.

Ces accidents étaient toujours suivis de l'émission d'une grande quantité d'urine chargée de phosphates, et quelquefois, mais exceptionnellement, de l'émission de quelques gouttes d'urine sanguinolente. A plusieurs reprises, ces urines furent examinées avec soin ; jamais on n'y trouva de sable ni de graviers.

Dans ces conditions, le malade me fut adressé vers la fin de décembre 1891 par mon confrère le Dr Debans (de Beaugeucy). Je constatai alors, à la palpation bimanuelle, une augmentation de volume mal définie et diffuse, mais présentant tous les caractères d'une tuméfaction rénale, sous les fausses côtes du côté droit.

L'exploration des organes génitaux, de la vessie, de la région urétérale, soit par l'intermédiaire de la vessie, soit par le toucher rectal, ne provoquait aucune sensation douloureuse. Le rein gauche n'était pas trop perceptible. Pendant cette palpation et en ébranlant brusquement, à travers la paroi lombaire, la région du rein, on provoquait une douleur vive et nettement limitée à cette région.

Dans ces conditions, je conseillai un traitement médical dont les révulsifs cutanés, les bains, l'eau d'Evian, les lavements, formaient la base.

Le 15 janvier. — Je revoyais le malade, qui n'avait retiré qu'une amélioration peu appréciable du traitement et qui venait de nouveau réclamer mon intervention. Je trouvai la même loca lisation douloureuse, la même différence de consistance entre la région rénale du côté droit et celle du côté gauche, et devant la persistance de l'état douloureux et la fréquence des crises, je me décidai à intervenir.

Opération le 18 février 1892, chez les Frères de Saint-Jean-de-

Dieu et avec l'aide de MM. Janel et Bresset. Incision lombaire presque parallèle à la douzième côte, le rein étant haut placé. L'isolement du rein est d'autant plus difficile qu'il est presque entièrement caché sous les fausses côtes et que l'atmosphère péri-rénale est épaissie. Le rein isolé est amené lentement et progressivement dans la plaie lombaire. Il est légèrement augmenté de volume.

Je palpe soigneusement ses deux faces, ses deux extrémités : en aucun point je n'ai la sensation d'un calcul ou d'un amincissement du parenchyme.

J'explore avec le même soin le bassinet; j'introduis l'index en crochet au niveau du hile, manœuvre que j'ai recommandée pour l'exploration immédiate de l'organe ; de façon à pénétrer profondément jusqu'au niveau des calices et je n'éprouve aucune sensation anormale.

Dans ces conditions, avant d'ouvrir le rein, j'explore la partie correspondante de l'uretère et je puis descendre ainsi jusqu'au niveau de son passage sur le promontoire. A ce niveau je sens un corps dur, ovoïde, d'environ trois centimètres de long et qui présente bien la consistance d'un calcul et dont les rapports sont bien ceux de l'uretère. Je constate alors qu'en introduisant le doigt au-dessous, on le fait voyager de bas en haut jusqu'au rein et de haut en bas jusqu'à son siège fixe.

Dans ces conditions, j'aurais pu faire l'urétcrotomie ; mais la difficulté de manœuvrer à cette profondeur, et de faire une suture parfaite, les dangers que présentait cette incision, que je ne pouvais pratiquer bien à découvert, enfin la difficulté d'explorer le rein par la simple incision urétérale me firent adopter le procédé suivant.

Je fis remonter avec deux doigts le calcul dans le bassinet et dans le rein. Suivant alors le procédé que j'ai décrit et dont je me suis toujours servi avec succès dans les incisions du parenchyme du rein normal, j'incise le rein sur son bord convoxe, sur une longueur de quatre centimètres, tout en comprimant avec deux doigts de la main gauche le pédicule vasculaire et

urétéral. L'incision est faite à blanc et j'extuais avec la plus grande facilité le calcul.

Le calcul extrait, j'introduisis l'index dans le parenchyme rénal, et j'explore ses deux extrémités avec le plus grand soin.

Après m'être assuré qu'il ne contient ni sable, ni gravier, ni aucune lésion appréciable, je fais la suture de la plaie rénale avec quatre fils de gros catgut modérément serrés. Je cesse alors la compression du pédicule. L'hémorrhagie est insignifiante et s'arrête après quelques minutes de compression de la plaie.

Les parties profondes sont réunies par des sutures au catgut, et la peau est suturée au crin de Florence. Je place à l'angle supérieur de la plaie une petite mèche de gaze iodoformée.

Pansement antiseptique ordinaire. Bandage de corps. L'opération a duré 35 minutes.

Les suites en ont été excellentes. Mon opéré a eu quelques vomissements dans la journée qui suivit l'opération.

La température n'a jamais dépassé 36°, 6. La quantité d'urine s'est élevée dès le premier jour à 900 c. c, pour atteindre 1 200 c. c. le troisième jour, et varier ensuite jusqu'à la guérison entre 12 et 1500 c. c.

• La mèche iodoformée fut retirée le lendemain de l'opération ; il n'y avait à ce moment et il n'y eut jamais trace d'un écoulement de liquide urinaire ou autre par la plaie.

Les sutures furent enlevées le septième jour : la réunion était complète et le malade peut retourner chez lui quinze jours après son opération, complètement guéri.

J'ai eu de ses nouvelles il y a quelques jours : les douleurs ont complètement disparu, l'étal général et l'état local sont parfaits.

Le calcul enlevé était régulièrement ovoïde, d'aa beau jaune brun, légèrement grenu et chagriné; il mesurait trois centimètres de long et deux de large, légèrement aplati ; il ressemble absolument à une grosse dragée. Il avait tous les caractères d'un calcul urique.

De ces quatre observations nous pouvons rapprocher

les observations déjà citées de Hall et de Lane ; dans la première, on fit remonter la pierre jusque dans le bassinet; dans la deuxième, de l'uretère pelvien jusque dans une partie du conduit plus facilement accessible. Le seul cas de mort signalèf (2e observation d'Israël), ne saurait être attribué à cette manœuvre, ainsi que le démontra l'autopsie.

Si aucun accident immédiat ne peut être imputé au refoulement, on a prétendu par contre que cette manœuvre créait des dangers pour l'avenir.

A propos d'un cas de mort survenue à la suite d'une anurie occasionnée par l'oblitération de l'uretère droit, rapporté par M. Godlee à la Société royale de chirurgie et de médecine de Londres, en mars 1887, M. Barker émit cette opinion qu'on aurait pu refouler le calcul contenu dans l'uretère jusque dans le bassinet; mais il ajouta aussitôt que cette manœuvre aurait été suivie, presque à coup sûr, d'un rétrécissement du canal. M. Barker a donné ses soins à une jeune fille atteinte d'hydronéphrose, e^ chez laquelle il a pratiqué par la voie lombaire l'extraction d'un calcul contenu dans l'infundibulum ; la cicatrisation de la plaie lombaire fut suivie d'une réapparition de tous les symptômes, car il s'était formé un rétrécissement de l'uretère au point où le calcul s'était enclavé ; grâce à l'établissement d'une fistule lombaire, l'état de la malade est devenu très supportable.

Ce cas est tellement exceptionnel qu'il est permis de se demander si le calcul était seul en cause et s'il n'y avait pas une altération concomitante de l'uretère qui ait joué le rôle principal dans la genèse de la sténose.

Du reste depuis 1887 le nombre des observations, où l'on a mis en œuvre le refoulement du calcul, s'est multiplié sans que l'on ait jamais eu à regretter aucune suite fâcheuse.

Jusqu'à cette époque la manœuvre du refoulement ne paraît pas avoir été en faveur auprès des chirurgiens.

Nous n'avons pu trouver aucune observation où elle ait ètè employée avant le cas d'Israël (1886). Bien plus Bardenheuer, en 1882, mis en présence d'un calcul facile à extraire par le rein en raison de sa mobilité, donna la préférence à l'urétèrotomie. La lecture de cette observation, faite immédiatement après celle des précédentes, va nous montrer que la comparaison est toute à l'avantage de celles-ci, aussi bien au point de vue de la facilité opératoire, que des résultats.

Observation XXXVI (Bardenheuer. (Centraïblat fur chirurg., 1882).

Mlle Marie T..., âgée de 27 ans, de L..., fut soignée l'année dernière à l'hôpital des Augustines pour un eczéma de la face e une difficulté dans la menstruation.

Celle-ci étant occasionnée par un rétrécissement du col utérin, on fit pour la guérison de cette dernière affection l'excision du col. Le traitement de l'eczéma dura longtemps. La malade déjà depuis longtemps était à l'hôpital lorsqu'elle nous parla de sa difficulté de la miction, qu'elle était accoutumée à regarder, à la suite de traitements les plus divers et toujours infructueux, comme une maladie incurabe. Depuis dix ans elle souffrait en urinant de douleurs violentes et spasmodiques, qui rayonnaient dans tout le côté gauche. L'urine était trouble, de réaction nettre ou faiblement acide, sans quantité d'albumine appréciable.

Pour le traitement de ce spasme vésical, on fit le 13 octobre 1881, la dilatation de l'urèthre avec des sondes en gomme dure, on incisa le sphincter de la vessie pour empêcher son fonctionnement, grâce à une incontinence de longue durée, et pour empêcher le spasme. A la dilatation, une sonde en gomme dure se rompit, et une extrémité fila dans la vessie. La réaction, à la suite de cette opération, fut extrêmement violente. Il se produisit une inflammation pseudo-membraneuse, de la vessie, accompagnée d'une fièvre intense : la malade fut longtemps en danger

de mort. Elle se remit lentement, malgré le manque d'appétit, et la fièvre vespérale. L'urine s'échappait continuellement mêlée de pus. Au milieu de douleurs modérées, il se développa dans la fosse iliaque gauche un abcès, qui, incisé le 3 janvier 1882, laissa échapper une grande quantité de pus. L'abcès était rétropéritonéal. Il s'agissait, ainsi qu'on le reconnut, par l'exploration au moyen du doigt, d'un abcès du bassinet gauche, dont l'origine remontait à une date très éloignée, et dont le développement avait été favorisé par l'opération faite à la vessie. L'abcès fut pansé avec de la gaze antiseptique. Dès lors cessa la fièvre vespérale, et l'urine continuant toujours à s'écouler n'était plus mélangée de pus. La malade reprit appétit et se remit à vue d'œil. Tel était son état au 7 février. L'abcès était alors presque guéri. Je poursuis l'histoire de la maladie.

8 février 1882. — La malade qui depuis longtemps n'avait plus de lièvre, a ce matin 38°, 1. A partir de 10 heures, l'urinai est vide. A midi, température 40°,4, frisson ; au cathétérisme, pas" d'urine, mais un petit calcul et un peu de pus. Douleurs dans le côté droit s'irradiant vers la vessie.

Diagnostic : Complète imperméabilité du rein gauche par l'abcès précédent et fermeture momentanée de l'uretère droit par un calcul; à la suite, anurie complète. Le soir, température 38°, 4. Anurie, vomissements.

Le 9 février. — Température: Matin, 39°,5. Soir, 39°, 4, Douleurs dans le côté droit rayonnant vers la vessie. Pas d'urine. Sans intervention, la mort par urémie est imminente. Bardenheuer décide de rechercher et de retirer le calcul.

Opération. — Incision lombaire s'étendant de l'extrémité de la onzième côteà la crête de l'os iliaque. Les muscles et le fascia profond sont successivement sectionnés jusqu'à la capsule graisseuse du rein.

Pour agrandir le champ opératoire, deuxième incision commençant à la fin de la précédente, et s'en allant en arrière le long de la crête iliaque. On obtient ainsi un lambeau de muscle et de peau qui recouvre la plaie. La capsule graisseuse de la face postérieure du rein est incisée. L'extirpation du rein et la ligature de

son pédicule aurait été terminée en cinq minutes, si la considération que c'était là le seul rein capable de fonctionner, ne l'eût empêché.

Pour arriver au bassinet et à l'uretère, Bardenheuer dénuda peu à peu la face antérieure du rein de sa capsule adipeuse, avec la main, et arriva ainsi au bassinât. Au moment où il arrivait au hile du rein et à l'origine de l'uretère, il sentit là un calcul, et remarqua qu'en le mobilisant, il était refoulé dans le bassinet. En même temps un jet d'urine s'échappa de l'urèthre. La communication entre la vessie et le rein était ainsi momentanément rétablie. Pour l'extraction de la pierre, Bardenheuer débarrassa davantage le bassinet des tissus environnants, ainsi que l'origine de l'uretère, et mobilisa le rein de façon à pouvoir porter avec la main gauche tout le rein et l'uretère en arrière et en dehors, pour faire apparaître le bassinet au fond de la plaie. Pendant que deux doigts maintenaient le calcul redescendu du bassinet dans l'origine de l'uretère, le scapel glissé entre eux fendait la paroi de l'uretère qui recouvrait la pierre. Le calcul extrait était poli, allongé, et à peu près de la grosseur d'un haricot.

Le doigt introduit dans le bassinet constatait la présence de quatre autres petites pierres, qui furent également extraites. Laisserait-on maintenant la plaie de l'uretère ouverte pour donner à l'urine un libre écoulement au dehors, ou la reerm ferait-on pour faire prendre à l'urine le chemin normal de l'uretère et de la vessie. La première solution élsfit conseillée par la possibilité d'un pincement ou d'une torsion qui pourrait empêcher plus tard le passage de l'urine. La fermeture de la plaie était d'autre part digne d'entrer en considération, car elle pouvait empêcher l'épanchement de l'urine dans les tissus rétropéritonéaux, et prévenir ainsi les dangers de l'infiltration de l'urine.

Théoriquement, on peut dire que la perméabilité de l'uretère était facile à assurer par l'introduction d'une sonde dans la plaie. Dans le cas présent, ce moyen ne nous réussit pas avec une sonde utérine, car elle n'avait pas une courbure convenable, et nous n'avions pas sous la main d'instrument approprié. Bardenheuer se décida à la suture de la plaie urétérale.

Péniblement on fit cette suture au fond de la plaie avec trois fils de soie dont les bouts furent tirés hors de la plaie cutanée.

La cavité fut bourrée de gaze antiseptique, et la malade trèsabattue reportée dans son lit.

Le 10 février. — Température matinale 36°,6. Pouls petit et fréquent, linge etc., pansement de gaze baignée d'urine. Midi 38°. L'urinai est vide ; par contre, la gaze renouvelée en partie est baignée d'urine. L'urine sort par la suture de l'uretère et non par la vessie. Les nausées continuent, mais moins violentes qu'hier. Température le soir 38",5.

Le H février. — Température 38°,7. — Le soir 38°,3.

Les forces reviennent, mais les nausées persistent.

Le 12 février. — Température matin 37%6. — Soir 38°,3. L'urine s'échappe toujours uniquement par la plaie, dont on empêche les bords de trop se rapprocher au moyen de gaze iodoformée.

Le 13 février. — La nuit : frisson. Température 40°, 8. Dans les couches, pas d'urine. On endort la malade, on sépare les lèvres de la plaie, on défait la suture de l'uretère. Un flot de sang envahit la cavité. Vu l'état de faiblesse de la malade un rapprochement de lèvres de la plaie de l'uretère aurait pu devenir dangereux ; aussi, isole-t-on avec la main l'uretère sur une plus grande partie de sa longueur et le sectionne-t-on. Le bout supérieur est fixé à la plaie lombaire par une suture.

La patiente est dans la prostration. »

A l'inspection de la plaie, une heure après, on trouve qu'il s'est échappé un peu de sang, provenant probablement de l'uretère sectionné. L'hémorrhagie s'arrête. Les couches sont imprégnées de nouveau d'urine. Excitants.

Dans la journée, la malade va mieux. Morphine contre les douleurs de la plaie. Température le soir 36°, 8.

Le 14 février. — Même état. Température 36°,2.— Soir36°,7.

Le 15 février. — Température.— Matin 37°,4- — Soir 37°,4. La région lombaire est œdématiée et gonflée. La plaie est terne et sans réaction.

Le 22 février. — La malade est toujours très faible et ne prend presque rien. Le soir la température monte à 39°.

Le Ur mars. — Même état.

Le 12 mars. — La malade n'a plus de fièvre et s'est un peu remontée. La partie de la plaie, surlaquelle rie coule pas l'urine, prend bon aspect. Guérison.

Exceptionnellement la faible densité du calcul pourra permettre sa destruction par écrasement à travers les parois mêmes du conduit. Cabot admet : « qu'un calcul friable peut être broyé entre les doigts sans blessure de l'uretère et réduit ainsi en poussière qui suivra facilement le canal jusque dans la vessie ». C'est arec les doigts seulement que cet écrasement pourra être tenté et sans y insister afin de ne pas léser les parois de l'uretère : « Je doute fort, dit encore l'auteur précédent, qu'il soit sage d'employer une aiguille pour broyer un calcul dans l'uretère ainsi que Thornton l'a fait pour des calculs des voies biliaires. L'urine est un liquide bien plus fluide que la bile et il y aurait plus de danger de la voir passer même à travers la petite plaie ainsi causée par l'aiguille ». Ce sont vraisemblablement les calculs secondaires qui pourront être traités de cette façon bien que cette particularité ne soit pas indiquée dans les observations, rares du reste, d'écrasement de graviers urétéraux.

Dans le cas suivant c'est en cherchant à mobiliser le calcul que son écrasement se produisit.

Observation XXXVII

Pousson, Démons. Anurie calculeuse chez un homme de 43 ans amputé de jambe. Néphrotomie au neuvième jour et écrase* ment d'un gravier à travers les parois de l'uretère. Emission immédiate de l'urine à travers la plaie du rein ; mais continuation des accidents et mort dans les vingt-quatre-heures (Ann. des or g. génito-urin., 1894).

Antécédents. — La première partie de cette opération a été publiée par l'un de nous | en Voici la reproduction :

Il s'agit d'un homme de 43 ans. Pas de goutteux ni de calculeux dans sa famille. D'une très bonne santé, il a mené dans sa jeunesse une existence très active, mais à la suite d'une amputation de la jambe gauche pour un traumatisme, il a été obligé de renoncer à sa vie d'exercice el d'embrasser une profession sédentaire. Depuis lors, il s'est mis à grossir considérablement et est devenu sujet à des coliques néphrétiques, se faisant sentir tantôt à droite, tantôt à gauche, et suivies, en général, de l'expulsion de calculs uriques très petits. Ces coliques sont presque toujours sourdes plutôt que vives, cependant elles font assez souffrir le malade pour qu'on soit obligé d'avoir recours à des piqûres de morphine.

L'année dernière une de ces coliques a été suivie d'anurie s'étant prolongée pendant trois jours.

Phénomènes ayant déterminé V intervention. — Le 11 juin 1891, son médecin ordinaire me fait appeler en consultation, parce que le malade n'a pas rendu une seule goutte d'urine depuis soixante-seize heures, soit un peu plus de trois jours. J'apprends qu'il a eu une dizaine de jours auparavant une colique néphrétique à droite et que la suspension de la sécrétion des urines a été précédée d'une douleur le long du trajet de l'uretère gauche.

Je trouve le malade au lit, bien reposé, les traits calmes, ne se plaignant que très médiocrement du côté gauche, suivant la direction de l'uretère, sans irradiations an testicule. La paroi abdominale est très grasse. Elle est soulevée et tendue par les intestins remplis de gaz et de liquide (le malade a pris un purgatif qu'il n'a pas rendu), qui produisent de gros gargouillements lorsqu'on déprime les parties. L'épaisseur de la paroi abdominale et la distension des i»feestins gênent beaucoup l'exploration de l'appareil urinaire et je ne parviens par la palpation méthodique des reins et des uretère;», ni à déterminer aucune douleur dans ces organes, ni encore moins à les sentir. La vessie ne paraît pas distendue; le canal est libre et j'introduis sans peine dans le réservoir une sonde en caoutchouc n. 18", mais je ne retire qu'une demi-cuillerée d'urine un peu rougeâtre. Fait rare en pareil cas, le malade

n'accuse pas la moindre envie d'uriner. Comme je l'ai déjà dit, à p art la douleur sourde qu'il éprouve à gauche, il se sent très bien et ne paraît nullement inquiet de son état. Le pouls calme, régulier, bat 76; il n'y a pas d'élévation de température. La langue est un peu épaisse, blanchâtre ; la constipation est opiniâtre, car, malgré un purgatif, le malade n'est pas allé à la selle depuis trois jours ; mais il n'a ni nausées ni vomissements. La respiration est normale. Le malade n'a pas de tressaillements musculaires des membres ; ses pupilles sont égales et contractées ; ses facultés intellectuelles conservent toute leur vivacité. Bref, le patient est dans la période de tolérance la plus parfaite.

En présence de ces symptômes, je porte le diagnostic d'anurie calculeuse due à l'obstruction successive des deux uretères. Relativement au pronostic, je considère l'état comme trèsgrave et je préviens la famille qu'il n'y a pas encore de danger imminent, mais que la mort est certaine d'ici dix à douze jours, si le cours des urines ne se rétablit pas. Je l'avertis qu'en cas d'insuccès du traitement médical, il sera nécessaire d'avoir recours à une opération chirurgicale. En attendant, je conseille de grands bains, l'enveloppement des lombes dans des cataplasmes après onction de pommade camphrée et belladonée ; digitale et caféine en potion ; lavement purgatif.

Opération. — Je ne vis plus ce malade, mais M. le professeur Démons appelé auprès de lui pratiqua, le neuvième jour après le début de i'anurie, l'opération, dont j'avais parlé à la famille.

A ce moment l'état du malade avait subi une grave atteinte et à la période de tolérance avait succédé la période d'intoxication. Le malade accusait une vive céphalalgie ; il avait eu de nombreux vomisséments, il était agité, inquiet; son pouls était fréquent.

Une incision oblique fut faite dans la région lombaire. Le rein fut incisé verticalement de son bord convexe à son bord concave; puis la main contournant l'organe arriva sur l'uretère ; où elle trouva à quelques centimètres au-dessous du bassinet un calcul gros comme un petit haricot. En essayant de mobiliser ce calcul pour le faire remonter jusque dans la plaie rénale, les doigts l'écrasèrent à travers les parois de l'uretère.

Glantknay 13

Dans Iôs heures qui suivirent l'opération, une grande quantité d'urine s'échappa par la plaie et mouilla le pansement, et il s'en écoula aussi une grande quantité par l'urèthre. Mais les accidents généraux persistèrent et s'aggravèrent. Des convulsions survinrent et le malade mourut vingt-quatre heures après celte intervention tardive.

Le manuel opératoire de l'incision de l'uretère peut être aujourd'hui indiqué avec précision d'après quelques faits cliniques et surtout les expériences de M. Tuffier (1).

A moins d'adhérences, qui rendent cette manœuvre impossible, le conduit doit être attiré à l'extérieur, ce qui donne au chirurgien beaucoup de facilité pour Fin cision et surtout le passage des fils de suture. Dans ce but on pratiquera l'isolement du conduit dans la région de l'obstacle. Cet isolement sera fait avec le plus grand soin afin d'éviter la lésion des vaisseaux adjacents, particulièrement des veines spermatiques, dont la blessure, peu importante par elle-même, serait surtout gênante à cause de l'écoulement du sang qui viendrait obscurcir le champ opératoire. On n'oubliera pas l'existence des veines pêri-ur été raies très-abondantes formant un véritable plexus dans la portion juxta rénale du conduit. Elles aussi seront soigneusement isolées.

Néanmoins il faudra respecter avec grand soin l'intégrité de la tunique externe, qui est très vasculaire et par suite fournit à l'uretère ses moyens de nutrition. Et même, si possible, on attirera en même temps que l'uretère sa gaine celluleuse, de la sorte la dènudation proprement dite ne portera que sur des faces de l'uretère, au lieu même oû l'on va pratiquer l'incision.

Chez l'homme cet isolement semble pouvoir être pratiqué impunément sur Une grande longueur puisque Chro-

i. Tuffier. Éludes expérimentâtes sur la chirurgie du rein et de Vûrelère. PariSj 1889;

bak cite un cas où une dènudation longue de plus de 8 centimètres ne fut pas suivie de sphacèle.

Néanmoins il y aura tout avantage à se borner à un isolement très restreint des tuniques afin d'augmenter les i chances de réunion, et dans tous les cas où cette dènudation dépasserait 3 à 4 centimètres nous croyons que la réunion ne devrait pas être cherchée.

Cette dènudation opérée, l'uretère sera donc attiré dans la plaie encore entouré plus ou moins de sa gaine celluleuse.

Cette pratique facilita beaucoup les manœuvres ultérieures dans les deux observations suivantes.

Observation XXXVI II

Ralf et Godlee (Transactiotis of clinical society London, February 22-1889).

Il s'agit d'une femme de 26 ans qui fut prise le même jour d'une crise néphrétique des deux côtés. La douleur du côté droit passa vite mais celle du côté gauche persista.

Examinée huit jours après, elle n'avait pas rendu d'urines depuis 53 heures.

On mit le rein gauche à découvert par une incision lombaire, on l'ouvrit sans y trouver de calcul. L'exploration digitale de l'uretère permit de découvrir un calcul environ à deux pouces au-dessous du rein. On attira l'uretère en haut, on l'ouvrit longitudinalcment et on relira la pierre.'

Soulagement immédiat des symptômes ; une grande quantité d'urine passe par la plaie. Durant la convalescence de celte opètion la malade eut quelques crises de coliques rénales à droite. Aussi de suite après sa guérison on mit le rein droit à découvert mais on n'y trouva qu'une petite quantité de graviers et pas de calcul dans l'uretère jusqu'au point où il croise les vaisseaux iliaques. Plus tard il y eut quelques petites crises de douleur j

puis un peu de gravier et une petite pierre passèrent par l'uretère. Guérison.

Observation XXXIX

Cabot (Boston médical and Surgical Journal, 11 septembre 1890).

Homme de 40 ans, chez qui depuis une semaine une pierre était arrêtée à deux pouces au-dessous du rein, occasionnant de grandes souffrances et une grande diminution des urines.

Opération le 22 avril 1890. — Le rein était situé très haut sous les côtes, de sorte que son bord inférieur seul était en vue. Une aiguille passée à travers le rein dans la direction du hile ne rencontre pas de résistance. On explore alors le trajet de l'uretère aussi exactement que possible et, dans la partie profonde de la plaie, à environ deux pouces au-dessous du rein, on sent une petite masse dure qu'on reconnaît être située dans l'uretère.

Avec un crochet mousse on attire l'uretère et une exploration faite avec une fine aiguille montre qu'on est en présence d'un calcul. On l'enlève facilement par une petite incision longitudinale. On passe alors une fine sonde dans l'ouverture jusqu'au hile du rein en haut et en bas jusqu'à 5 ou 6 pouces de la vessie sans rencontrer d'autre calcul. On place un drain en contact immédiat avec l'urelère ouvert ; un autre clans le tissu péri-rénal. Les angles de la plaie sont rapprochés par des sutures, mais celle-ci est laissée largement ouverte.

Jusqu'au 2 mai l'urine souille le pansement puis tout s'arrête, puis le 12 mai on enlève le dernier drain.

En quel point du conduit l'incision doit-elle porter?

Si le calcul a perdu toute mobilité, s'il est volumineux et irrègulier, s'il paraît en un mot devoir présenter quelques difficultés dans son extraction, on incisera directement sur lui. Si, au contraire, il se présente dans des conditions telles qu'on puisse espérer l'extraire avec des

pinces introduites par une boutonnière du bout supérieur, c'est à une incision faite au-dessus de lui qu'il faut donner la préférence. La solution de continuité est ainsi pratiquée en tissu sain, non anémié par le fait de la compression excentrique et par conséquent bien mieux disposé pour la réunion par première intention.

L'incision dans ce cas sera très minutieuse pour n'intéresser que l'épaisseur d'une paroi. Avant de la pratiquer il sera bon de placer sur le bout supérieur un fil modérément serré pour empêcher l'urine de couler jusqu'au champ opératoire.

Si le calcul était bas situé par rapport à l'incision tégumentaire et par suite difficilement accessible, on pourrait, avant de prolonger celle-ci, chercher à faire remonter le calcul jusqu'au niveau de la plaie cutanée. C'est là un cheminement incomplet auquel Lane a eu recours avec succès dans l'observation déjà citée.

La direction de cette incision n'est plus discutée : elle doit être longitudinale afin d'éviter l'ècartement considérable des lèvres de la plaie, constant dans la suture transversale et qui enlève à la réunion ses meilleures chances de succès. « Sur 10 opérations, dit M. Tuffier (1) (six sections transversales et quatre longitudinales) j'ai eu huit échecs. Mes six urètèrètomies transversales ont toutes échoué, les quatre incisions longitudinales seules m'ont donné deux succès. Les sections complètes transversales laissaient une fistule ou un rétrécissement très accentué du conduit. »

On proportionne l'étendue de l'incision au volume du calcul.

Celui-ci est extrait avec des pinces. S'il est enchâtonnè on le dégage avec un instrument mousse tel qu'une sonde cannelée ou une curette.

On s'assure de la perméabilité du conduit à l'aide du