The Lancet, 13 juin

« 23 novembre 1888. — Laparotomie sur la ligne médiane, néphrectomie gauche, rein normal. Réunion par première intention.

<c 23 novembre 1888. — L'animal en parfaite santé est sacrifié dans le laboratoire pour une autre expérience. L'uretère droit est perméable au-dessus de la cicatrice, il est un peu plus volumineux qu'au-dessous. Le rein est hypertrophié. La cicatrice est formée par un peloton de tissu conjonctif induré, au milieu duquel passe le canal. La dissection de ce tissu me montre les fils de soie parfaitement enkystés en dehors de l'uretère. Ce conduit est fendu sur la paroi opposée à la cicatrice; on voit la muqueuse partout continue, un peu plissèe au niveau de la cicatrice, il n'y a aucune trace de l'incision, »

Deuxième expérience.

« 8 octobre 1888. — Anesthésie à l'atropomorphine et au chloroforme. Incision de la paroi abdominale à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade de Fallope, parallèlement à cette arcade. Décortication très difficile du tissu sous-péritonéal, recherche de l'iliaque primitive ; on sent l'uretère, mais en voulant l'isoler, j'ouvre le péritoine et je le suture. Le canal isolé, je l'incise longitudinalement dans l'étendue d'un centimètre. Je fais quatre points de suture de Lembert à la soie phéniquée. La paroi est suturée au crin de Florence. Guérison.

« 15 novembre 1888. — L'animal est sacrifié. L'uretère au niveau de la cicatrice est entouré d'un tissu graisseux induré. Une injection poussée par le bassinet pénètre facilement dans la vessie. La dissection de la cicatrice montre les quatre fils de soie adhérant à la paroi du conduit urétéral. Le conduit ouvert est partout continu : il ne présente aucun rétrécissement au niveau de la cicatrice et n'est pas dilaté au-dessus d'elle. »

Les faits cliniqaes de solution de continuité de l'uretère sont de deux ordres suivant que celle-ci est accidentelle ou chirurgicale.

Nous ne nous arrêterons pas à la première catégorie, car l'absence de réunion de l'uretère après un traumatisme accidentel ne nous paraît .pas un argument digne de considération en faveur de l'utilité de la suture. L'étendue généralement considérable des désordres, la lésion fréquente des organes voisins, l'attrition des tissus périphériques, l'irrégularité des lèvres de la plaie, sa direction, qui doit être bien rarement longitudinale, mettent, en cas de traumatisme, l'uretère dans des conditions bien plus défavorables pour la réparation que s'il s'agit d'une incision pour l'extraction d'un calcul.

Les observations de plaie chirurgicale de l'uretère peuvent, au point de vue spécial qui nous occupe, être réparties en deux groupes suivant qu'elles plaident pour ou contre l'opportunité de la suture.

Comme tous ces faits ont été déjà rapportés avec détails ou le seront dans d'autres parties de ce travail, nous nous bornerons ici à une simple indication qui permettra néanmoins de les retrouver facilement.

Contre la suture on peut invoquer deux ordres de résultats, témoignant chacun d'une façon différente :

1) Faits où (malgré l'absence de suture) il survint une prompte guèrison d'où l'on peut conclure à Yinulilitè de cette dernière. Telles sont les observations de Ralf et Godlee, de Cabot (urétérotomies pour calculs).

2) Faits de Twynam et de Bardenheuer où la suture parut inefficace puisque les points lâchèrent sur une grande étendue, l'urine s'écoula par la plaie et la soie donna de la suppuration.

En faveur de la suture, plaident en nombre déjà respectable les observations où elle fut suivie d'une guèrison complète et rapide. Telles sont les deux observations de

Fenger (urétèrotomies pour rétrécissements), de Lane, de M. Doyen, de Cullingworth (urètérotomies pour calculs). Cependant d'après Cabot, ce dernier fait ne saurait être regardé comme absolument probant, la malade n'ayant survécu que quatre jours à l'opération. En revanche, on nous permettra de placer à la suite des observations précédentes, celle de Kiister qui nous montre me plaie transversale consécutive à une résection de l'uretère suivie de guèrison complète après suture des deux bouts.

Des faits et des raisonnements précédents on peut tirer contre la suture un certain nombre d'objections auxquelles il est facile de répondre.

Tout d'abord aucun accident sérieux n'a été imputé à la réunion, sauf la formation de calculs au niveau des points. Or, il nous semble, contrairement à Cabot, que le passage des fils dans la lumière du conduit pourra toujours être évité, car les parois de l'uretère de l'homme offrent une épaisseur bien suffisante pour permettre le cheminement d'une fine aiguille à travers elles. Du reste, les expériences de M. Tuffler tranchent définitivement la question.

Bien plus, sur l'uretère pathologique, dont les tuniques externes sont souvent épaissies au niveau du corps étranger surtout s'il s'agit d'une oblitération ancienne, le passage des fils est rendu particulièrement facile.

Nous ferons remarquer en passant que les expériences précédentes réduisent à néant la crainte d'un rétrécissement consécutif à cette suture : « Cette opération, si délicate chez l'animal, qui possède un conduit très ténu, serait très facile chez l'homme, grâce au volume plus considérable de ce conduit et surtout grâce â sa dilatation énorme au niveau du calcul et au-dessus de lui. Ce serait alors une véritable suture intestinale, et je ne doute pas qu'avec le procédé que je viens d'indiquer on n'arrive à une occlusion parfaite » (Tuffier). Tous les résultats obtenus par l'auteur précédent sont certainement applicables à

l'homme, peut-être même peuvent-ils être obtenus plus facilement, puisque le calibre de l'uretère de l'homme est supérieur à celui de l'uretère du chien.

On ne saurait arguer de deux observations, celles de Bardenheuer et de Twynam, pour soutenir l'inefficacité de la suture, car il s'agit d'observations isolées, relativement anciennes et depuis les perfectionnements apportés au manuel opératoire de l'urètèrotomie, le nombre des succès s'est multiplié.

Reste donc la question de son utilité. Nous laisserons de côté les arguments théoriques de Weller Van Hook, car alors même que la vitalité spéciale du tissu de l'uretère serait démontrée, elle ne suffirait pas à infirmer l'utilité de la réunion chirurgicale. Elle devrait au contraire entraîner à la pratique de cette dernière dont elle permettrait d'espérer les plus brillants résultats.

C'est la conclusion qui nous semble se dégager des observations où l'uretère s'est cicatrisé rapidement sans que le chirurgien ait tenté aucun effort spécial en vue d'obtenir ce résultat.

Enfin la mobilité constante des bords de la plaie urètèrale, entretenue par la contractilité du conduit, sera combattue avec efficacité par la suture. Il suffit d'examiner un instant l'uretère d'un chien en expérience pour s'assurer qu'il est parcouru par des contractions vermiculaires incessantes. Sans accorder à cette constatation une importance exagérée, elle nous semble témoigner aussi en faveur de la réunion des plaies urétèrales longitudinales.

De cette discussion il ressort donc que la suture de l'uretère pratiquée à la suite de l'incision chirurgicale de ce conduit, doit être dégagée de toute objection a priori. Est-ce à dire qu'elle sera toujours employée, comme complément indispensable de l'urètèrotomie ? Nous ne le pensons pas.

Dans tous les cas, en effet, où la réunion doit échouer

presque fatalement, pourquoi la tenter? Les fils laissés à demeure n'auront d'autre résultat que de prolonger la suppuration jusqu'au moment de leur élimination, rendue tardive par la profondeur du champ opératoire.

Il y a donc des contre-indications à la suture. Elles doivent être cherchées, soit dans la composition des urines, soit dans l'état des parois urètèrales

Toutes les fois que les urines sont nettement septiques, qu'un foyer purulent est annexé à l'uretère, toutes les lois en un mot que le champ opératoire court des chances sérieuses d'infection, que celle-ci vienne de l'intérieur de l'uretère ou inversement, la réunion per primant ne doit pas être tentée. Quand ces conditions se trouvent réunies il s'agit souvent de malades déjà fort affaiblis, mal disposés à supporter un choc opératoire prolongé à quoi bon alors allonger la durée de l'intervention sans aucun profit par le patient ? >

Il y a de même contre-indication à la suture quand les parois urètèrales ont été fortement contusionnées par l'extraction d'un volumineux calcul, ou si elles sont trop amincies.

Néanmoins le chirurgien ne reste pas absolument désarmé et un bon drainage peut lui faire espérer un résultat satisfaisant. Ce drainage pourra être pratiqué vers l'extérieur ou bien installé dans le conduit lui-même réalisant dans cette dernière hypothèse une des applications les plus heureuses du cathétèrisme permanent des uretères. •

Pour le drainage extérieur on laissera de côté la gaze antiseptique et l'on s'adressera de préférence à des tubes, faisant office de siphon, afin d'assurer la décharge des urines à travers la plaie cutanée. Si néanmoins les conditions étaient telles qu'une infiltration d'urine vint à se produire en dépit de toutes les précautions, il faudrait attirer l'uretère à l'extérieur et le suturer à la peau (1).