Navarro, Th. Paris
Ceci nous explique pourquoi la coudure de l'uretère siégeait dans nos pièces expérimentales au niveau de l'extrémité inférieure du rein, et surtout pourquoi la partie supérieure de l'uretère formait une courbure à grand rayon.
Tout ce que nous venons d'avancer nous paraît bien démontré par l'observation de la situation du rein chez le vivant, par l'examen des pièces chez le chien et les déplacements artificiels faits sur le cadavre. »
Mais il existe de nombreuses variations, et nous ne pouvons que souscrire aux conclusions de Navarro : « Il y a des uretères qui sont assez adhérents au rein par du tissu cellulaire : il y en a d'autres qui le sont moins et qui surtout sont très en arrière ; les premiers seront soulevés par le pôle inférieur du rein et comprimés : l'hydronèphrose s'en suivra ; les autres seront libres car le rein passera au devant d'eux. »
Au-dessous du rein, les uretères sont côtoyés par la portion verticale du côlon. Le côlon ascendant se rapproche beaucoup plus de l'uretère droit que le côlon descendant de l'uretère gauche. Cette différence s'explique, d'abord par le volume ordinairement plus considérable du côlon ascendant et ensuite par la différence de trajet du gros intestin à droite et à gauche. A droite, le côlon passant sur le rein lui-même est contigu à l'uretère, dès son origine ; à gauche, au contraire, logé entre le rein et la paroi latérale de l'abdomen il est séparé du conduit excréteur du rein par toute la largeur de ce dernier organe, disposition qui se retrouve, quoique un peu moins accusée, dans la région sous-rénale.
Pour peu que le côlon ascendant soit distendu il vient recouvrir presque l'uretère, et s'il n'y a pas de mèso à ce niveau, l'intestin et l'uretère arrivent au contact. Cette différence de connexions contribue à rendre l'uretère droit beaucoup moins facile à explorer par l'abdomen que l'uretère gauche.
En avant, l'uretère est recouvert par le péritoine qui forme à son niveau un relief, mais ne lui constitue jamais un véritable mèso. Ce rapport est direct pour la plus grande longueur du conduit ; en d'autres points de son trajet, des organes, extra-péritonèaux comme lui, viennent s'interposer entre la séreuse et l'uretère.
Ce sont le duodénum des vaisseaux et nerfs.
A droite tous les auteurs mettent la portion verticale du duodénum en rapport avec le rein correspondant, sur la face antérieure et le bord interne duquel elle se couche recouvrant de la sorte le bassinet et l'extrémité supérieure de l'uretère. Ordinairement celui-ci se trouve caché par l'anse intestinale jusqu'au bord supérieur delà quatrième vertèbre lombaire ; exceptionnellement le duodénum descendant très bas au-dessous de l'extrémité inférieure du rein recouvre l'uretère jnsqu'à la cinquième vertèbre lombaire.
A gauche les rapports de l'uretère avec le duodénum sont moins fixes et moins étendus. Tantôt la quatrième portion du duodénum est couchée contre l'aorte qu'elle sépare de l'uretère arrivant à peine jusque sur ce dernier ; tantôt elle est appliquée tur la moitié inférieure de la face antérieure du rein, et cacbe toute la portion juxta-rénale du conduit.
Entre l'uretère et le péritoine s'insinuent deux ordres de vaisseaux : les vaisseaux de la glande génitale et ceux de l'intestin.
Les premiers se comportent d'une façon différente, suivant le sexe et suivant le côté.
Les vaisseaux spermatiques croisent l'uretère. Pour l'artère, le point cle croisement siège à peu près au même niveau à droite et à gauche, en regard de l'apophyse transverse de la troisième vertèbre lombaire. 11 n'en saurait être autrement puisque ces artères se détachent de l'aorte abdominale à la même hauteur.
Au contraire, la différence de terminaison des deux
veines spermatiques leur impose un trajet diffèrent : la veine spermatique droite qui aboutit à un point de la veine cave situé au-dessous du hile du rein croise l'uretère à peu près à la même hauteur que l'artère correspondante. La veine spermatique du côté opposé venant se terminer le plus souvent dans la veine rénale monte presque parallèlement â l'uretère dans la plus grande partie de son trajet lombaire et croise ce conduit tout près de son origine. Ces rapports de l'uretère avec les vaisseaux spermatiques sont très étendus, car ces différents cordons ayant une direction sensiblement parallèle à celle du conduit excréteur du rein, leur croisement s'opère très lentement et sur une grande hauteur : c'est ainsi que l'artère spermatique chemine au devant de l'uretère depuis l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre lombaire ou même au-dessous jusqu'à la troisième.
Les vaisseaux utéro-ovariens suivent, dans la région lombaire tout au moins, un trajet semblable ; c'est à partir de la fosse iliaque seulement que leur direction devient différente.
La disposition de l'intestin n'étant pas symétrique, la distribution de ses vaisseaux ne saurait l'être davantage , et par suite il faut s'attendre à voir ceux-ci contracter des rapports différents avec chacun des uretères droit et gauche.
A gauche les rapports sont rendus beaucoup plus complexes par la présence des vaisseaux mèsentériques inférieurs, et cette complexité s'accroît encore de la différence de trajet de l'artère et de la veine.
L'artère chemine appliquée au-devant du bord interne de l'uretère depuis la quatrième vertèbre lombaire jusqu'au détroit supérieur, où elle l'abandonne pour pénétrer dans le mèsorectum. La veine mèsentèrique inférieure beaucoup plus grosse que l'artère correspondante, chemine parallèlement à cette dernière et en dehors d'elle ;
mais au lieu de s'infléchir comme elle, au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, pour aboutir aux gros vaisseaux prèvertèbraux, elle continue à monter en affectant une direction variable, suivant les sujets. Tantôt, en effet elle marche au-devant de l'uretère jusqu'à l'extrémité inférieure du rein, puis s'incline en dedans, tantôt, mais plus rarement, elle se dévie pour se placer en dehors de l'uretère et cheminer jusqu'au devant de l'extrémité inférieure du rein qu'elle croise transversalement.
A droite, l'artère et la veine coliques croisent seules l'uretère, au niveau de la partie moyenne de son trajet lombaire ; les vaisseaux mèsentèriques supérieurs l'atteignent plus bas, dans sa traversée iliaque.
Au niveau de la quatrième vertèbre lombaire et un peu au-dessous, l'artère mésentérique inférieure émet l'artère colique gauche qui passe transversalement au-devant de l'uretère. Si l'on se rappelle qu'au même point les vaisseaux spermatiques commencent à opérer leur croisement avec ce conduit on voit que dans cette région un grand nombre de cordons se superposent d'avant en arrière dans l'ordre suivant : vaisseaux mèsentèriques inférieurs et coliques gauches, vaisseaux spermatiques et uretère. Donc, si l'uretère gauche est plus accessible par l'abdomen que le droit, parce que l'intestin le laisse plus à découvert, par contre la complexité de ses rapports vasculaires, dus surtout à la présence des vaisseaux mèsentèriques inférieurs, peut le rendre difficile à reconnaître.
B. — Portion iliaque.
La portion iliaque de l'uretère est située au devant de la symphyse sacro-iliaque, mais sur un plan beaucoup plus superficiel, car entre cette symphyse et le conduit s'interposent les gros vaisseaux iliaques. Celui-ci est donc là plus superficiel que dans la région lombaire, et comme
GLANTENAY 3
il plonge immédiatement contre la paroi postérieure concave de l'excavation pelvienne, c'est dans cette région qu'il se rapproche le plus de la paroi abdominale antérieure. Aussi est-ce en ce point « qu'il s'offre le plus complais amment à la palpation abdominale » (Hallè). « Ce point, d'après Tourneur, est exactement sur la ligne horizontale qui unit les deux épines iliaques antérieures et supérieures, au tiers de la longueur de cette ligne, un peu au-dessus cependant. » Hallé indique comme point de repère le lieu d'intersection de deux lignes, l'une horizontale et transversale, partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, l'autre verticale, montant de l'épine pubienne. C'est, ajoute cet auteur, un peu en dehors qu'il faudra placer le milieu de l'incision par laquelle on se propose d'atteindre l'uretère par décollement du péritoine.
Ces notions, exactes dans la majorité des cas, sont d'une utilité pratique contestable ; car, dans une exploration clinique elles ne permettent pas, malgré leur précision, de trouver l'uretère si celui-ci n'indique lui-même sa place par une augmentation de volume manifeste, et, dans la découverte extra-péritonèale de ce conduit, il importe moins au chirurgien de délimiter son trajet par des lignes imaginaires que de connaître des points de repère visibles et tangibles, qui lui permettent de se guider dans la profondeur. Or, c'est seulement d'une étude attentive des connexions de l'uretère que ceux-ci peuventêtre déduits.
Les rapports de l'uretère avec les vaisseaux iliaques varient un peu, d'après les auteurs et suivant les sujets. D'une manière générale, parmi les anatomistes, les uns indiquent qu'il croise les vaisseaux iliaques externes, les autres â la fois les vaisseaux iliaques primitifs et les vaisseaux iliaques externes (Cruveilhier). C'est cette dernière disposition que nous avons rencontrée dans la majorité des cas : l'uretère descend d'abord appliqué sur
l'artère iliaque primitive et arrive progressivement jusque sur le tronc de l'iliaque externe; â un centimètre à peine au-dessous de l'origine de cette dernière, il se dévie brusquement pour aller rejoindre l'hypogastrique et pénétrer avec elle dans le bassin.
Entre ces deux artères l'uretère passe sur la veine iliaque externe située au-dessous et en dedans de l'artère correspondante.
Parfois aussi, on voit l'uretère passer exactement sur la bifurcation de l'iliaque primitive et aborder directement l'hypogastrique sans contracter de connexions avec l'iliaque externe.
D'après Luschka (1), à gauche l'uretère passe sur l'artère commune â 1 centim. 1/2 avant sa division, tandis qu'à droite il passe sur l'artère iliaque externe, 1 cent. 1/2 après sa naissance. Cette particularité s'explique parla différence de situation des deux uretères par rapport au plan médian, l'uretère gauche étant plus rapproché de ce ; dernier que l'uretère droit.
Le rapport de l'uretère avec les vaisseaux est direct ; toutefois après dècollemsnt du péritoine, il reste plutôt adhérent à ce dernier.
Sous les vaisseaux se trouvent le bord interne du psoas et plus profondément le tronc lombo-sacrè, le nerf obturateur avec la branche ascendante de l'artère ilèo-lombaire et un gros ganglion lymphatique.
En dehors de l'uretère et des gros vaisseaux montent les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens.
En dedans, il confine â la colonne vertébrale au niveau du promontoire, à 2 centimètres 1/2 duquel il est situé. D'après Cabot, Puretère gauche' descend très près du rachis dans l'angle formé par le corps de la vertèbre et le psoas; l'uretère droit en est un peu plus distant séparé de la colonne par l'interposition de la veine-cave.
