Bureau. Th. de Paris, 1890, p

complication restèrent inefficaces. Chez un malade dont j'ai rapporté l'histoire dans la Gazette hebdomadaire de décembre 1892 (sur 58 opérations de chirurgie rénale) il s'agissait d une fistule pèri-rènale remontant vers le diaphragme et présentant toutes les analogies avec les fistules pleurales suite d'empyème. La paroi thoracique représentée par les fausses côtes et le rein recouvert d'une capsule sclèreuse formaient deux parois inextensibles et peu vivaces n'ayant aucune tendance à se réunir, les injections modificatrices, les dèbridements, le grattage, la dissection même, furent successivement et vainement employés. Peut-être la résection costale réussirait elle mieux en pareil cas. Dans une autre observation de nèphrectomie pour pyélo-nèphrite calculeuse, après l'ablation du rein il restait une coque pèri-rènale indurée, calleuse, n'ayant aucune tendance à revenir sur ellemême et qui mit deux mois à se combler. C'est surtout dans les anciennes suppurations que ces altérations et leurs conséquences se manifestent. Les lésions de l'uretère capables de provoquer une fistule persistante sont les infections. »

Est-il possible au moment où l'on pratique la nèphrectomie d'acquérir des présomptions sur la possibilité de l'établissement ultérieur d'une fistule aux dépens de l'uretère ?

La solution de cette question peut être cherchée, soit dans la notion étiologique de l'urètérite, soit dans ses caractères anatomo-pathologiques.

La nature de l'inflammation urétérale est à peu près indifférente. « Quelle que soit, dit M. Tuffier, l'origine de l'infection, qu'il s'agisse de pyèlo-nèphrites ascendantes calculeuses ou même tuberculeuses, la fréquence de cette complication reste à peu près constante. Pyèlo-nèphrites ascendantes 61 cas, 40 guérisons avec 3 fistules ; pyèlonèphrites calculeuses 51 cas, 30 guérisons avec 2 fistules ; pyélo-néphrites tuberculeuses 32 guérisons avec 2 fistules.»

Les caractères anatomiques de l'urètèrite fournissent des indications plus précises. En effet l'avenir du malade varie essentiellement suivant qu'il s'agit d'urètèrite sclèreuse ou d'urètèrite avec dilation.

La première doit guérir presque à coup sûr après la nèphrectomie simple. Sa caractéristique en effet est sa tendance à la sclérose intra-tubulaire se traduisant par la production de Louchons obturateurs dans la cavité du conduit, extra-canaliculaire aboutissant à la production de fortes adhérences pèri-uretèrales. Pourquoi cette évolution si spéciale, cette tendance à l'hyperplasie conjonctive ? Est-elle une résultante de la lenteur de la marche de cette variété d'urètèrite, ou bien ces lésions répondent-elles à une nature particulière du processus microbien ? Toutes questions non résolues, ce qui pourtant n'enlève rien de leur certitude aux données fournies par l'anatomie pathologique. Le peu d'empressement que la plupart des chirurgiens ont apporté jusqu'à présent â pratiquer l'examen de l'uretère lors des interventions rénales, prive la clinique de ses meilleurs documents pour juger sainement la question. Toutefois nous possédons au moins une observation où la nèphrectomie suffit à amener la guérison complète d'une urètèrite ; c'est l'observation d'Israël, déjà citée. Ce cas est d'autant plus démonstratif que les lésions de l'uretère l'emportaient de beaucoup en importance sur celles du rein, et que le rapport entre le syndrome douloureux et les lésions est tout â fait évident. La nèphrectomie, en supprimant l'écoulement de l'urine, assura la guérison de deux façons : elle permit â la tendance sclérosante de se manifester en toute liberté et d'amener l'atrophie du conduit ; en faisant disparaître l'excitant normal du muscle urétéral, elle assura la cessation des douleurs.

Quand on se trouve en présence d'une urètèrite avec dilatation du conduit les choses changent complètement de face. Il s'agit de cavités suppurantes, dont la guérison

n'est possible qu'après évacuation de leur contenu. C'est ici que l'urètèrectomie primitive peut trouver quelques indications.

Si l'examen de l'uretère montre que sa dilatation est limitée à sa portion lombaire et que le reste du conduit est peu altéré, on assurera la rapidité de la guèrison en enlevant immédiatement le segment dilaté et l'opération n'en sera pas beaucoup aggravée. C'est la conduite qui fut suivie par M. Tuffier dans l'observation que nous rapportons plus loin. Cette extirpation partielle trouve particulièrement sa justification quand on peut constater un obstacle à l'écoulement urètéral du côté de la vessie, comme dans le cas précédent.

Y a-t-il encore indication à l'urètèrectomie quand le conduit tout entier est transformé en un cordon irrégulièrement dilaté, monoliforme. L'urètèrectomie totale ne nous paraît pas recommandable pour deux raisons, toutes deux de grande valeur.

D'abord il ne s'agit plus, comme tout à l'heure, d'un complément opératoire peu grave par lui-même et n'allongeant pas beaucoup l'opération. L'urètèrectomie totale est en effet une opération toujours pénible au cours de laquelle peuvent surgir des accidents absolument imprévus, et nous croyons que ce serait exiger beaucoup des forces du malade que de lui faire supporter l'ablation du rein et de l'uretère tout entier en une seule séance.

D'autre part on peut espérer obtenir la guèrison à bien moins de frais, en assurant le libre écoulement du pus contenu dans l'uretère, autrement dit par un drainage de la poche uretèrale. Or, ce drainage peut être cherché, soit du côté de la vessie, soit du côté de la région lombaire.

Le premier est évidemment préférable puisqu'il évite la création d'une fistule temporaire. Mais il ne peut être considéré comme suffisant que si l'on s'est assuré au prèa-

lable de la perméabilité de l'uretère par le cathétèrisme rétrograde. Or, les difficultés de cette manœuvre après la néphrectomie font que bien souvent on conservera quelques doutes sur le degré de perméabilité de ce conduit.

Ainsi dans la grande majorité des cas, c'est à la fistule lombaire qu'il faudra s'adresser, on y trouvera en outre cet. avantage de pouvoir agir directement sur la cavité suppurante pour la drainer et pour aseptiser ses parois par des injections modificatrices.

Mais ici une autre hypothèse : la néphrectomie a été pratiquée et la guèrison se fait attendre ; en particulier il reste à la région lombaire une fistule persistante. C'est alors que se posent les indications de Vurètèrectomie secondaire. Mais celle-ci ne devient légitime que si la suppuration peut être manifestement attribuée aux lésions persistantes de l'uretère.

Or, on peut éprouver un grand embarras à reconnaître l'origine urétérale de cette suppuration et à la distinguer des suppurations périnèphrètiques. La difficulté de ce diagnostic varie du reste beaucoup suivant que les urines sont ou non purulentes.

Si elles ont continué à renfermer du pus après l'opération, c'est à l'endoscOpie vésicale et au cathétèrisme de l'uretère qu'il faut s'adresser pour savoir si ce liquide vient de l'uretère en question ou de l'autre rein. Si l'urine qui s'écoule par l'orifice uretéral correspondant à ce dernier est vue limpide à l'examen cystoscopique, si surtout on peut par le cathétèrisme aller prendre directement de l'urine purulente dans l'uretère du côté malade, tous les doutes se dissipent, et la fistule lombaire a, selon toute vraisemblance, l'uretère pour point de départ. Tout au plus pourrait-il y avoir coïncidence d'écoulement de pus par l'uretère et de suppuration périrénale. Cette complication ne saurait constituer du reste une contreindication à l'urètérectomie secondaire, car il y aurait

grand avantage â pratiquer, en même temps que cette dernière, l'ouverture et le drainage des foyers pèrinèphrètiques.

Les conditions cliniques suivant lesquelles se fait l'écoulement du pus par les urines peut venir aussi en aide au diagnostic. Peut-être peut-on accorder une certaine valeur â l'intermittence de la purulence des urines, symptôme noté dans l'observation de M. Reynier. « Certains jours les urines étaient presque normales, puis tout â coup, sans raison, pendant quatre ou cinq jours, elles redevenaient purulentes. Ce symptôme, avant tout examen vésical, doit faire soupçonner l'intégrité du rein resté en place. Il n'est guère possible en effet d'admettre qu'un rein suppuré laisse écouler de l'urine purulente par intermittences aussi grandes » (1).

En l'absence de renseignements tirés de la purulence des urines, l'examen de la fistule et surtout de sa direction appréciée au moyen d'un stylet ou d'une sonde introduite dans sa cavité, peut fournir des présomptions sérieuses sur sa véritable origine. Ces présomptions deviendront une certitude si l'on constate de la douleur en même temps que du gonflement sur le trajet de l'uretère.

Les fistules consécutives à la nèpbrectomie peuvent reconnaître pour point de départ une collection sousdiaphragmatique ou un clapier iliaque. Pour les premières il n'y a pas de confusion possible avec une fistule urètétrale car la direction du trajet s'éloigne trop de la direction normale de l'uretère. Les fistules qui conduisent dans une région déclive sont évidemment d'une interprétation plus difficile, d'autant plus qu'on n'est pas absolument fixé sur la part que prend l'uretère dans le développement des suppurations iliaques. Parmi ces dernières il en est

1, Rousseau {loco ciatt.) p. 57.

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sans doute qui doivent être rattachées à une cause urétèrale.

Cette relation parut évidente à M. Guy on chez un malade qu'il nous a été donné d'observer cette année à la clinique de Necker et dont voici l'histoire.

Observation XL1X (1)

« Il s'agit d'un malade de 28 ans, ancien blennorrhagique, déjà soigné à plusieurs reprises pour un rétrécissement, lorsqu'il se présenta pour la première fois à la consultation de Necker, le lô février 1894 : il avait un rétrécissement bulbaire dilatable n° 17, il présentait en outre un suintement uréthral aseptique qui surtout le préoccupait. On lui prescrivit la dilatation et des instillations argentiques à 2 0/n.

Le 10 mars au matin, sans cause apparente, il est pris d'une hématurie : ses urines sont en totalité colorées par le sang, et cependant il ne souffre pas, ses mictions ne sont pas fréquentes. Pendant douze jours consécutifs, l'hématurie se maintient sans rémission, au huitième jour, pendant le cours de l'hématurie il est pris tout d'un coup d'une douleur très vive dans le côté droit, douleur intense, s'irradiant vers la cuisse, le forçant à se plier, à se courber et s'accompagnant de vomissements. Il vient à l'hôpital consulter sur ces entrefaites : la douleur était moins vive; mais l'hématurie continue; on examine sa vessie, on n'y trouve rien : mais l'examen endoscopique montre que c'est l'uretère droit qui saigne. De ce côté il n'est cependant pas de tuméfaction du rein : la douleur se localise au-dessous des fausses côtes en avant: elle s'abaisse un peu, se localise dans la fosse iliaque, quand le malade est debout. Deux jours plus tard le malade entrait sur notre conseil dans le service, souffrant encore du côté, mais d'une douleur peu intense; pendant son séjour, il

1. Cette observation a été publiée par M. Legueu dans les Ann. des Organes Gënilo-Urin. (n° de juin 1894).

n'urinait pas de sang, la douleur disparut, et comme il était venu pour se mettre en observation, il demanda à sortir, promettant de revenir au premier symptôme alarmant.

Le 10 avril, une nouvelle crise se reproduit, toujours du côté droit, surtout développée au même point, au-dessous des côtesi sur le trajet de l'uretère; il y avait des irradiations douloureuses vers la racine du membre inférieur, et des vomissements, les urines apparaissaient légèrement teintées de sang, et les dernières gouttes de liquide laissaient à leur passage une sensation pénible de brûlure dans le canal; il n'y avait cependant pas de fréquence et la qualité des urines émises était normale.

C'est au cours de ce syndrome douloureux que commença à apparaître le 13 avril une tuméfaction vaguement dessinée dans la partie externe de la fosse iliaque à droite ; c'était un empâtement douloureux, profond et correspondant au point où, à plusieurs reprises déjà, le malade avait ressenti une douleur localisée. En même temps le toucher rectal nous montrait que la moitié droite de la vessie était plus sensible à la pression que la moitié gauche. En quelques jours la tuméfaction augmenta sérieusement, la douleur devint lancinante, le malade perdait le sommeil et l'appétit, et la température s'élevait à 39 degrés; c'étaient tous les signes d'une suppuration. La tuméfaction siégeait au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure ; en bas elle confinait à la partie correspondante de la fosse iliaque, mais ne touchait pas aussi nettement cette arcade que les phlegmons développés dans la partie inférieure de la fosse iliaque. En haut et en dedans elle se terminait par une limite arrondie qui ne dépassait pas le rebord externe du muscle droit de l'abdomen, et en haut n'atteignait pas la région de l'hypocondre. La région rénale était en effet absolument libre ; on n'y trouvait ni empâtement ni aucune augmentation de volume. Cette collection, nettement fluctuante, malgré la tension des muscles abdominaux, se présentait donc plus basse que les phlegmons périnéphrétiques, plus haute que les phlegmons de la fosse iliaque.

Le 19 avril, M. Guyon pratique sous le chloroforme une incision demi-circulaire à concavité supérieure et interne, dont le

milieu correspond à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Après incision des couches fusionnées de la paroi abdominale, le bistouri ouvre une cavité qui donne issue à deux cents grammes d'un pus jaune verdâtre, d'odeur infecte. Le foyer étant évacué, la main introduite dans la cavité révèle un prolongement qui s'en va en haut et en dedans vers la partie postérieure de la fosse iliaque, et un autre qui descend en bas vers l'arcade crurale ; il est impossible de découvrir les connexions de ce foyer avec les organes voisins. Lavage ds la cavité au sublimé au cinq millième : drainage et tamponnement à la gdze iodoformée.

Dès le lendemain, l'état du malade s'améliora rapidement, les jours suivants la plaie se ferma peu à peu ; la gaze d'abord, puis les drains furent successivement retirés. A aucun moment il ne s'écoula d'urine par la plaie.

Le 11 mai, une nouvelle crise néphrétique survint, caractérisée par une douleur intense développée sur le trajet de l'uretère, avec vomissement, mais sans élévation de température. Après vingt-quatre heures pendant lesquelles la douleur fut très vive, tout rentra à peu près dans l'ordre; le malade souffrit encore pendant huit jours de son côté, sans éprouver de violentes douleurs. Pendant ce temps la plaie se fermait et dans les premiers jours de juin le malade quittait le service dans un très bon état.

L'examen des urines avait donné les résultats suivants : urine trouble, fortement colorée, donnant par le repos un assez abondant dépôt floconneux ; sa réaction est faiblement alcaline. A l'examen microscopique, on y trouve des leucocytes en grande quantité, des hématies, des fragments de cylindres granuleux et hématiques, des cellules épithéliales.

Le pus évacué du foyer a été également examiné : au microscope, on y voit des leucocytes, des hématies, quelques bactéries, pas de bacilles tuberculeux. Les cultures ont montré qu'il contenait à l'état pur le coli-bacille. »

Si donc l'on conservait quelques doutes sur l'origine exacte de la suppuration il faudrait se comporter

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comme s'il s'agissait d'une collection péri-rènale simple, c'est-à-dire, suivant les conseils de M. le professeur Guyon, débrider le foyer suppurant, le poursuivre dans tous ses prolongements pour les inciser et en pratiquer la désinfection. Chemin faisant on chercherait à s'assurer de l'état de l'uretère et l'on terminerait par son extirpa" tion, si celle-ci était jugée nécessaire. En tous cas, si par le traitement précèdent, la guérison se faisait trop attendre, si la suppuration ne tarissait pas, l'urétèrectomie deviendrait ultérieurement l'opération de nécessité.

Mais venons au cas où l'origine urétèrale de la fistule a été nettement reconnue ; l'urétèrectomie en l'absence de tout autre traitement curateur est décidée ; à quelle époque convient-il de la mettre à exécution ? Avec M. Tuffier nous reconnaissons qu'il ne faut pas se hâter car ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs mois que le trajet s'est cicatrisé : ainsi dans les cas de Desnos, Brun et Gzerny cités par cet auteur. Le critérium doit être cherché à la fois dans l'état du reste de l'appareil urinaire et dans l'état général du malade. Si la lésion urétèrale, en dépit de lavages vèsicaux fréquemment répétés paraît, entretenir la cystite et menacer d'infection ascendante l'autre rein, on peut être conduit à précipiter le dénouement opératoire ; de même si les forces du malade sont gravement compromises par l'abondance de la suppuration.

Pour M. Reynier les indications de l'urétèrectomie ne semblent pas résider seulement dans l'établissement de la fistule; elles existent également chez des malades dont l'uretère continue à être douloureux après la nèphrectomie.

Cette opinion a rencontré des adversaires à la Société de chirurgie dans la personne de MM. Lucas-Champion^ nière et Terrier (1), qui n'ont pas vu l'état douloureux persister chez leurs opérés.