Éulletins delà Soc. de chir., décembre

Dans la thérapeutique chirurgicale des infections de l'appareil excréteur du rein, l'urétérite tuberculeuse mérite une place à part. C'est qu'en effet elle ne saurait être considérée comme une affection purement locale. L'influence qu'elle est susceptible d'exercer sur l'infection générale de l'organisme semble a 'priori mettre le chirurgien dans la nécessité de l'attaquer avec une énergie spéciale.

En pratique, la tuberculose de l'uretère n'offre pas, au point de vue thérapeutique, un intérêt aussi grand. Elle ne peut être considérée comme indépendante de la tuberculose du rein, de telle sorte que c'est surtout l'état de ce dernier organe qui dicte les indications opératoires. Celles-ci ont été exposées très complètement, d'après l'enseignement de M. le professeur Guyon, dans la thèse récente de Vigneron.

On reconnaît aujourd'hui deux formes de tuberculose rénale : l'une secondaire ou ascendante, dans laquelle, la lésion, développée primitivement clans les voies urinaires inférieures, remonte progressivement; l'autre primitive, moins fréquente, dans laquelle le rein est le premier atteint. Dans la première forme, l'uretère présente toujours des lésions tuberculeuses sur la plus grande partie de sa longueur ; dans la seconde il n'est envahi que secondairement et les lésions peuvent se localiser dans son segment juxta-rènal.

Dans les deux cas, lorsque un examen attentif du rein et de l'état général a conduit le chirurgien à la néphrec* tomie primitive ou secondaire, il devra, au moment de l'intervention, s'inquiéter de l'état de l'uretère. Si les lésions sont limitées à une portion restreinte du conduit, celle-ci doit être enlevée complètement. On augmente ainsi les chances de guèrison définitive, et l'on interrompt la marche envahissante des lésions du côté de la vessie. Grâce à cette précaution, la néphrectomie pour tuberculose rénale donnera peut-être dans l'avenir des résultats plus

complets, et surtout elle sera suivie moins souvent d'un accroissement rapide des lésions et de la généralisation de l'infection.

Quand l'uretère est malade en totalité, qu'il s'agit en d'autres termes le plus souvent d'une tuberculose urinaire ascendante, faut-il l'enlever immédiatement ? Nous ne le pensons pas. D'abord l'utilité de cette ablation est moindre que dans le cas précèdent, puisque la vessie étant déjà envahie, l'urétérectomie ne peut s'opposer au progrès des lésions de ce côté. Puis il s'agit d'une intervention grave sur un malade le plus souvent très fortement débilité. Aussi la conduite la plus sage sera-t-elle de limiter l'ablation au segment d'uretère voisin du rein. On fixera ensuite la portion restante à la peau, et on cherchera par la suite à la modifier par le drainage et des lavages fréquemment répétés. En même temps le traitement de l'affection vésicale ne sera pas négligé, d'autant plus que M. Guyon a montré qu'il peut avoir une influence favorable sur l'évolution des lésions urétérales (1).

Si les résultats heureux se font attendre, et si l'état général du sujet s'y prête, il sera toujours permis de recourir à l'urétérectomie secondairement. Et d'ailleurs, suivant la remarque de Liaudet, « si nous nous en rapportons encore aux statistiques dressées à propos de la néphrectomie nous arrivons à cette conclusion : la néphrectomie secondaire, c'est-à-dire faite après néphrotomie préalable, donne des résultats bien supérieurs à ceux fournis par la néphrectomie d'emblée ou primitive. Or, il y a de grandes chances pour que ce qui est vrai à propos du rein le soit aussi pour l'uretère : aussi lorsque bien entendu l'état et la marche des lésions n'exigent pas immédiatement une intervention radicale, l'urétérectomie secondaire, c'est-à-