Liaudet (loco citât.), p

une néphrectomie transpéritonéale ou lombaire.

Dans les deux seules observations d'urétèrectomie totale publiées jusqu'à ce jour, c'est par la voie souspèritonèale qu'on a abordé et ramené l'uretère. Si, en effet, on peut songer à pratiquer l'urètérectomie partielle en passant à travers le péritoine, cette éventualité ne peut même être agitée un instant quand il s'agit d'une extirpation totale. La brècbe de la séreuse serait en effet trop étendue, pour qu'on pût espérer isoler le foyer du reste de la grande cavité péritonéale par un des procédés de séquestration en usage. Un drainage postérieur serait en tout cas absolument nécessaire.

Nous n'insisterons pas davantage pour défendre une cause qui nous paraît entendue et passerons immédiatement à l'examen d'une question de premier ordre dans le choix des incisions proposées: peut-on enlever l'uretère en totalité par une seule brèche faite à la paroi, ou bien faut-il s'attaquer aux différents segments de ce conduit par une voie spéciale pour chacun d'eux ?

Chez l'homme la réponse à cette question n'est pas douteuse : l'incision d'Israël, ou toute autre incision semblablement conduite, permet aisément l'ablation de l'uretère dans sa totalité. Nous ne reprendrons pas ici l'exposé des raisons qui nous font préférer la voie extra-péritonéale supérieure à la voie sacrée; remarquons seulement que la première présente ici sur la seconde l'avantage de permettre de pratiquer une extirpation totale en un seul temps. Du reste l'échec éprouvé par M. Reynier dans sa tentative d'urétèrectomie par la voie sacrée est peu fait pour diriger les chirurgiens du côté de cette dernière.

Chez la femme par suite des rapports de l'uretère à sa terminaison avec le ligament large, l'ovaire et les vaisseaux utérins, l'extirpation de son dernier segment est entourée de difficultés.

Cependant, M. Poncet put sans accident enlever le bout vaginal de l'uretère par la voie extra-péritonéale supé-

rieure en même temps que le reste du conduit. Ce succès suffit à démontrer la possibilité de l'urétérectomie totale en un temps chez la femme.

Mais si l'opérateur rencontrait dans son exécution de trop grandes difficultés, si surtout l'existence de fortes adhérences faisait craindre des accidents sérieux, c'est à la voie vaginale qu'il faudrait recourir pour l'extirpation des derniers centimètres de l'uretère. Encore faudrait-il qu'on ait pu auparavant introduire une sonde à demeure dans le conduit, sans cette précaution il pourrait en effet rester absolument introuvable, ainsi que cela est arrivé à M. Reynier par la voie sacrée.

L'incision de la paroi et la recherche de l'uretère ne nous arrêteront pas, car nous avons déjà étudié ces deux temps opératoires en détail dans notre chapitre : « De ladècouverte chirurgicale de l'uretère ».

A propos de l'incision de la paroi nous rappellerons seulement que suivant le conseil de M. Tuffier (Soc. chirurg. janv. 1890), il faut, toutes les fois que l'on opère sur la région lombaire modifiée par une intervention ou un processus inflammatoire antérieur, s'éloigner des parties épaissies et sclérosées pour reporter son incision dans les tissus sains. Cet auteur ajoute qu'il a pu deux fois intervenir avec succès grâce à cette précaution, alors que dans une nèphrectomie antécédente où il l'avait négligée, il eut les plus grosses difficultés à mener à bien une nèphrectomie secondaire. Cette remarque nous paraît applicable de tout point à l'extirpation de l'uretère pour fistule post-opératoire.

Nous arrivons maintenant au quatrième temps de l'urétérectomie.

Isolement de V uretère.

Nous avons reconnu le conduit au point où il croise les vaisseaux iliaques, et le pèritoiue est décollé jusqu'à lui.

Une dissection attentive est maintenant nécessaire pour le séparer des organes voisins et particulièrement pour le dégager de ses connexions avec la séreuse.

Ge temps est rendu très difficile et très périlleux par les adhérences qui, dans les anciennes urètérites, unissent solidement les parois de l'uretère aux organes voisins.

Le degré de ces adhérences peut être en grande partie prévu d'après les caractères extérieurs de l'urètérite. Depuis le travail de Halle on reconnaît que les lésions inflammatoires de l'uretère, malgré des variations de détail, se rapportent à deux types bien distincts. L'un a pour caractéristiques la dilatation quelquefois très considérable de l'uretère, l'amincissement de ses parois, sa direction flexueuse avec rétrécissements valvulaires sur son trajet, sans pèri-urétérite marquée ; le second s'accuse beaucoup plus par l'èpaississement des parois du conduit que par la dilatation de son calibre d'ordinaire peu accentuée, par la présence de rétrécissements fibreux annulaires et surtout par l'existence d'une zone périphérique d'indurations fibro-lipomateuses et d'adhérences très nombreuses et résistantes.

Il y aurait certainement intérêt à savoir quels sont les organes le plus souvent englobés dans ces adhérences péri-urètérales et soudés plus ou moins intimement au conduit excréteur du rein. Mais l'analyse attentive d'un grand nombre d'observations anatomo-pathologiques n'a pu nous fournir les documents nécessaires pour résoudre cette question, car les observations en général manquent de détails sur ce point particulier.

Pendant toute la durée de la dissection de l'uretère, l'opérateur devra dénuder contre la paroi de ce conduit pour ne pas léser les organes voisins, pas trop prés cependant afin de ne pas le déchirer et permettre au pus qu'il contient de s'épancher dans le tissu cellulaire ambiant. Cependant comme la gravité de ce dernier acci-

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dont est bien atténuée par un bon drainage il vaudrait mieux laisser des fragments de la poche urétérale adhérents que de s'exposer à léser un organe important comme la veine cave.

Ces difficultés ont été constatées anatomiquement par Hallè : « L'uretère est entouré dans tout son trajet par un tissu fibro-graisseux, épais, induré, qui l'englobe et le cache. Ce tissu est intimement adhérent à ses parois, si adhèrent parfois que la dissection du conduit peut devenir impossible, qu'on est obligé à l'autopsie d'enlever cette masse cle tissus hypertrophiés avec l'uretère, ou de sculpter patiemment ce conduit dans sa gangue indurée. » (1).

On place de très larges écarteurs qui soulèvent le péritoine et la masse intestinale afin d'éclairer au maximum le champ opératoire. Puis, après mobilisation de l'uretère au niveau du détroit supérieur on cherche â attirer son bout lombaire par une traction dont l'énergie s'apprécie d'après la résistance qu'offrent les adhérences péri-urètèrales. Si celles-ci s'opposent à la descente cle l'uretère' on n'insiste pas et l'on sépare de bas en haut le conduit des vaisseaux spermatiques et coliques, de la mèsentérique inférieure, de la veine cave.

On aborde ensuite l'isolement de l'uretère pelvien en> procédant de haut en bas.

Rien de plus facile chez l'homme si l'on a soin de conduire la dènudation exactement contre la paroi de l'uretère au lieu de séparer au milieu des éléments du pédicule vasculaire situés dans un plan différent. Près l'embouchure vésicale de l'uretère, seulement on se souviendra de ses connexions plus étroites, avec les vésicules séminales et le canal défèrent.

Chez la femme, au contraire, les difficultés sont bien augmentées par le voisinage des vaisseaux utèro-ovariens tandis que chez l'homme les vaisseaux spermatiques ont

i. Hallé. Loc. citât., p. 86.

abandonné l'uretère avant son entrée dans le bassin, et surtout par les connexions étroites de l'uretère avec l'artère utérine. Aussi tandis que cette dènudation peut se faire chez l'homme presque à blanc, chez la femme l'emploi des pinces hémostatiques devient absolument nécessaire.

Pour les vaisseaux utéro-ovariens cependant, on peut les relever en même temps que le péritoine auquel ils adhèrent naturellement. Plus grandes sont les difficultés du côté de l'artère utérine. M. Poncet ne paraît pas cependant avoir rencontré de ce côté des difficultés bien spéciales puisqu'il n'en n'est pas fait mention dans l'observation.

Cependant la section de cette artère nous paraît s'imposer presque comme une nécessité à cause de son croisement avec l'uretère. Il sera bon par conséquent de la sectionner entre deux pinces, placées l'une sur les côtés du col utérin, l'autre vers la paroi et de poursuivre la dissection de l'uretère entre les deux pinces.

Quand la dènudation paraît s'avancer, on tire sur l'uretère afin de rendre plus accessible son extrémité inférieure et l'on poursuit l'isolement jusqu'à ce que les fibres musculaires de la vessie apparaissent avec leur aspect rougeâtre caractéristique.

Ablation de l'uretère.

L'ablation de l'uretère doit être l'objet de précautions minutieuses puisqu'il s'agit d'enlever un conduit infecté et dont la surface de section peut laisser écouler du pus.

Après avoir isolé le champ opératoire avec des compresses antiseptiques,, on coupera l'uretère entre deux pinces ; puis l'extrémité du bout vèsical qui dépasse la pince sera soigneusement ètanchée avec un tampon imbibé d'une solution d'acide à 1/20. Il sera bon à l'exemple de

M. Reynier d'arriver et de gratter la muqueuse de l'uretère dans son trajet intra vèsical afin de faciliter l'accotement de 'ses parois. Si ce bout vèsical paraissait dilaté et très profondément altéré il ne faudrait pas s'en tenir là de crainte de suppurations pelviennes consécutives. La cautérisation du trajet avec la pointe du thermo-cautère, analogue à celle qu'on pratique dans l'intérieur du pédicule dans l'hystérectomie supra-vaginale nous paraît alors parfaitement indiquée.

Le moignon urètèral étant ainsi désinfecté, faut-il l'abandonner en cet état ou appliquer sur lui une ligature ?

L'utilité de la ligature ne saurait être sérieusement contestée. L'accotement rapide des parois urètèrales après l'opération, l'impossibilité du reflux de l'urine qu'on a voulu lui opposer sont en effet loin d'être absolument démontrés pour tous les cas.

S'il est vrai que souvent le trajet intra-pariétal de l'uretère reste sain et conserve sa disposition en soupape, d'autres fois, « les orifices urètèraux, dit Hallé, participent à la dilatation de tout l'appareil. Alors ils sont largement béants, admettent une grosse sonde cannelée ou même l'extrémité d'une sonde de trousse. L'obliquité du trajet intra-pariétal n'existe plus ; il y a forçure manifeste, et large communication entre vessie et uretères, qui semblent ne plus faire qu'une seule cavité. Quand ils sont ainsi dilatés, les orifices urètèraux s'ouvrent généralement au fond d'une dépression à bords plissés, froncés, véritable cul-de-sac, profond parfois. Chopart cite une observation due à Pelletan, où la sonde introduite pour explorer la vessie pénétrait dans l'uretère dilaté (1). »

En présence de lésions aussi profondes il est permis de penser que l'adhésion des parois de l'uretère doit tarder beaucoup à s'établir, et il est à craindre que le méat