Hallé, îoco citât., p

urètéral soit désormais impuissant à remplir son rôle de soupape.

Du reste, la possibilité du reflux du contenu vèsical dans les uretères supposée déjà par Harrisson, qui en avait fait le point de départ d'une méthode de traitement des pyonèphroses est aujourd'hui bien près d'être démontrée. Des recherches récentes dues à MM. Lewin et Goldschmidt d'une part, MM. Guyon et Courtade d'autre part, prouvent la réalité de ce reflux au moins chez le lapin et chez le chien, suivant certaines conditions particulières de tonicité de la vessie.

Enfin les faits cliniques plaident aussi en faveur de la ligature en montrant qu'un certain nombre de néphrectomies dans lesquelles l'obturation du bout restant de l'uretère n'avait pas été pratiquée ont été suivies d'un écoulement d'urine par la plaie. Nous n'en voulons pour preuve que l'observation suivante.

Observation L Desnos de Paris (4« congrès français de chirurgie, 1889).

Femme de 58 ans, tous les symptômes d'une pyélo-néphrite avec lésions très avancées de l'uretère. Le cathélcrisme de ce conduit permit de s'assurer de l'intégrité du rein opposé. Néphreclomie (juillet 1887). Persistance de la perméabilité du bout vésical de l'uretère, écoulement urineux par reflux de la vessie, et, de temps à autre, écoulements purulents périodiques venant de la région opérée et s'ouvrant dans la vessie par l'intermédiaire de l'uretère resté perméable.

Cette ligature sera pratiquée à la soie de préférence au catgut de résorption trop rapide. Si la désinfection du moignon urètéral inspirait quelques doutes et que l'on eut lieu de craindre l'élimination du fil, on pourrait à l'exemple de M. Reynier attirer et fixer un de ses chefs

dans la plaie. Cette conduite réunit en effet ce double avantage : ablation facile de la ligature, si elle entretient la suppuration, puis, si le reflux de l'urine, en dépit des précautions prises, vient à se produire, formation d'une fistule cutanée accessible aux moyens thérapeutiques.

Pansement. Soins consécutifs.

Le drainage de la cavité s'impose puisqu'on vient d'enlever un organe suppurant, ayant infecté certainement dans une certaine mesure les tissus périphériques.

Ce drainage devient d'une nécessité absolue si l'uretère présente des orifices fistuleux et surtout si le péritoine a été déchiré au cours de la dissection du conduit.

On procédera à la suture de la plaie abdominale suivant les règles ordinaires. Si l'on a suivi la voie inguinale, la région doit être reconstituée plan par plan.

La lecture des observations montre que dans les deux cas, les suites de l'opération furent simples, bien que dans le cas de M. Reynier une suppuration assez abondante ait persisté pendant 15 jours, jusqu'au moment de la chute des fils.

Accidents.

Le pronostic opératoire de l'urétérectomie ne paraît pas être jusqu'ici assombri par les graves complications survenues au cours des premières néphrectoraies. Il ne s'agit pas en effet dans cette opération d'enlever un organe volumineux remplissant la fosse lombaire, relié aux gros vaisseaux prévertèbraux par un riche pédicule vasculaire.

Si cependant des déchirures vasculaires ou intestinales venaient à se produire, elles seraient traitées suivant les règles ordinaires.

Beaucoup plus fréquentes doivent être sans doute les déchirures de l'uretère, faciles à comprendre lorsque le conduit est très distendu et sa paroi fortement amincie. On y remédiera en plaçant une pince sur la solution de continuité et à la fin de l'opération on redoublera de soins antiseptiques dans le nettoyage du champ opératoire.

Tout aussi fréquente et plus importante est la déchirure du péritoine qui s'est produite deux fois au cours de l'opè ration de M. Poncet. On pratiquera immédiatement l'oblitération de la plaie de la séreuse par un surjet au catgut, et si la solution de continuité était trop étendue, à l'exemple du chirurgien précèdent, on établirait à travers elle un tamponnement « à la Mikulicz. »

Observation Ll

Néphrectomie et urétérectomie totale pour urétérite et pyonéphrose d'origine probablement typhique, par M. le Dr Reynier (in th. Rousseau, 1893).

F... Auguste, âgé de 20 ans, sculpteur sur bois, entré dans le service de M. Reynier, à l'hôpital Tenon, lé 20 avril 1892, envoyé par le Dr Oulmont, dans le service duquel il avait été reçu quelques jours auparavant. Enfant de père et de mère bien portants, n'ayant jamais été malade, il était entré dans l'infanterie de marine le 31 janvier 1891.

Le 6 février 1891. — Six jours après son incorporation, il s'alitait atteint de fièvre typhoïde qui sévissait alors à Brest, sur l'infanterie de marine. Fièvre typhoïde grave durant trois mois avec rechûte.

Pendant la fièvre il fut atteint de paraplégie des membres inférieures, qui fut guérie par l'électricité.

Au mois de juin, il quittait l'hôpital guéri et revenait à son corps. Deux mois après avoir repris son service (août 1891), il était pris de ntaux de reins violents du côté droit, douleurs

qui étaient survenues, dit-il, à la suite d'une chùle qu'il fit en faisant le saut des pistes.

A'partir de ce moment, il fut pris d'accès de fièvre ; qui survinrent irrégulièrement. Il eut alors quelques grands frissons.

Il entra de nouveau à l'hôpital de Brest, où on constata pendant huit jours de l'albumine dans les urines puis du pus.

En septembre 1891, il aurait eu un peu de prostatite. Mais il n'a jamais eu de blennorrhagie, ni d'écoulement suspect.

A partir de cette époque, mois de septembre 1891, le malade continue à uriner du pus en grande quantité, sans polyurie notable (un litre et demi d'urine par jour). Cette parolyurie n'était pas constante à chaque émission. A certains moments les urines étaient claires.

De plus le malade prétend que toute miction était douloureuse. La douleur survenait au moment où il éprouvait le besoin d'uriner, puis pendant la miction et durait cinq minutes après. Il n'a jamais toutefois uriné du sang, et n'a jamais eu d'écoalement de pus par le méat en dehors de la miction.

Tous les mois, il avait pendant cinq, six jours des accès fébriles, la température montant entre 38 et 40 degrés, avec douleurs dans le flanc droit, douleurs spontanées, mais s'e.xaspérant par la pression.

Au mois de février 1892, il est réformé, quitte l'hôpital de Brest, revient à Paris et au mois d'avril entre à l'hôpital Tenon.

A son entrée à l'hôpital, l'état général est bon, le malade a de l'appétit, pas d'amaigrissement.

Il est très nerveux, très impressionnable et par suite très difficile à examiner. Dès qu'on palpe le flanc droit, les muscles abdominaux se contractent et le malade se débat de telle façon que l'exploration est rendue bien incertaine.

Cependant on peut constater une certaine voussure du flanc droit, une résistance profonde et un effacement de l'échancrure costo-iliaque.

C'est sur ces symptômes, auxquels s'ajoutaient les douleurs, les commémoratifs et l'écoulement du pus intermittentj que M. Reynier crut pouvoir porter le diagnostic de pyonéphroses

très probablement unilatérale. Du côté gauche on sentait le rein en place non douloureux ët autant la pilpation était difficile à droite autant elle était facile de ce côté.

Le nervosisme du malade était si grand que, dans un autre hôpital ou il s'était présenté, on n'avait cru qu'à une douleur hystérique.

11 était en effet hystérique, car il avait eu des crises de nerfs, il avait de l'anesthésie pharyngienne, mais sa sensibilité cutanée était normale, et il n'avait pas de rétrécissement du champ visuel, ni de dyschromatopsie.

Aussi tout en pensant à une pyonéphrose, pour assurer le diagnostic, on proposa au malade de l'endormir, en l'avertissant, que, si, sous le sommeil chloroformique, le diagnostic se confirmait, on interviendrait immédiatement.

Le 27 avril 1892, après l'avoir endormi, on constata une tuméfaction générale de la région, avec ballottement bien sensible. Toutefois les limites du rein droit étaient impossibles à fixer très exactement.

Le diagnostic confirmé par l'examen chloroformique, on fit une incision à 8 centimètres de la ligne épineuse en dehors et parallèle à la masse sacro-lombaire, incision partant de la onzième côte et aboutissant à la crête iliaque. Par cette incision on arriva sur 'atmosphère graisseuse du rein. Mais là se présenta une difficulté inattendue. 11 était impossible de sentir le rein ou la tumeur qu'on percevait beaucoup mieux par la palpalion abdominale avant l'incision, par le palper on avait la sensation d'une surface molle dépressible comme le péritoine.

En faisant la recherche du rein le péritoine fut ouvert: celte ouverture fut immédiatement fermée par un surjet au catgut.

^\yant peur d'ouvrir l'intestin, M. Reynier se décide alors avec un trocart fin à ponctionner cette masse dépressible, et il retire du pus.

Décortiquant avec soin, ii arrive à séparer un véritable kyste purulent, limité en dedans par un peu de tissu rénal et auquel viennent aboutir les vaisseaux rénaux, sur lesquels est jetée une ligature au fil de soie.

Il peut alors facilement finir cette énucléation, et se rendre comple des difficultés qu'il avait éprouvées pour reconnaître ce qu'il voulait enlever. On se trouvait en présence d'une pyonéphrose ayant transformé le rein en un kyste purulent cloisonné, à parois très minces, communiquant en bas avec le bassinet très distendu et l'uretère de la grosseur de l'intestin.

La difficulté éprouvée pour reconnaître cette tumeur était due à ce que le contenu ne distendait pas les parois de la poche qui fuyait sous le doigt qui la palpait.

Le kyste rénal étant complètement isolé des vaisseaux rénaux fut séparé de l'uretère en posant une ligature à la soie sur celuici disséqué aussi bas que possible.

L'uretère, ainsi lié, fut fixé à la partie inférieure de la plaie et la cavité due à l'ablation du rein drainée avec de la gaze salolée. Le tout fut refermé au moyen de sutures superficielles et profondes.

Les suites immédiates de l'opération furent très simples.

Immédiatement après l'opération les urines devinrent claires, mais ce ne fut que pendant deux jours. Dans la première journée le malade urina 1.600 grammes. Il n'eut pas de fièvre, mais se plaignit de douleurs abdominales très vives ; ballonnement du ventre, et quelques vomissements bilieux chloroformiques.

Tous les accidents furent mis sur le compte d'une parésie intestinale et cédèrent le troisième jour à une purgation qu'on lui donna.

Le 5 mai. ■ — Cinq jours après son opération, le pansement est levé.

Il n'y a pas trace de suppuration.

Le malade ne souffre plus. On retire le drain de gaze salolée. 11 s'écoule un peu de sérosité sanguinolente.

Les urines sont de nouveau purulentes et laissent déposer à la partie inférieure du vase une couche de pus, moins forte toutefois qu'avant l'opération.

L'état général est très bon.

Le 9 mai. — Deuxième pansement. Pas de suppuration.

Le 15 mai. — Les fils de soie qui liaient les vaisseaux sont tom-

CtANTENAY 18

bés ; toute la partie supérieure de la plaie correspondant au rein est cicatrisée. Le fil qui liait l'uretère s'est également détaché.

A la partie inférieure de la plaie, il existe une fistule par où s'écoule du pus, surtout lorsqu'on presse sur la fosse iliaque. En pressant on détermine une douleur assez vive, qui correspond au trajet de l'uretère.

Depuis quelques jours le malade a de nouveau de la fièvre, des élévations de température le soir.

Le 17 mai. — Introduction d'une sonde molle de fort calibre dans l'orifice de l'uretère et grand lavage boriqué.

Ce lavage est renouvelé tous les jours.

Sous l'influence de ces lavages, les urines redeviennent plus claires et la fièvre disparaît.

Le 27. — Les lavages ramènent toujours du pus en même quantité.

Voulant s'assurer que l'autre rein n'est pas pris, M. Reynier pratique le 27 mai la cystoscopie.

Avec le cystoscope, il arrive à voir l'uretère droit par où s'échappe d'une façon intermittente du pus.

Du côté gauche l'uretère paraît ne rien laisser écouler. Avec une sonde fine, il arrive à cathélériser, par l'orifice vésical l'uretère droit ; et il s'échappe du pus par la sonde.

On avait donc la preuve péremptoire que c'était toujours l'uretère resté en place qui suppurait.

A la suite de cette exploration le malade eut le jour même un accès de fièvre urineuse avec frisson. Sous l'influence du sulfate de quinine pris à haute dose, l'accès ne se renouvela pas.

Depuis son entrée il prenait, en se reposant de temps en temps du salol à l'intérieur et était au régime lacté.

Le 29 juin. — Malgré les lavages répétés et renouvelés chaque jour de l'uretère, la suppuration ne diminuait pas. Cependant un fait était à remarquer : les urines, certains jours, étaient presque normales ; puis tout d'un coup, sans raison, pendant quatre ou cinq jours» elles redevenaient purulentes.

Pensant» devant ce symptôme, que le rein opposé était sain,

que cette suppuration était due à l'urelère resté en place, M. Reynier crut devoir intervenir de nouveau.

Le 29. Après avoir incisé de nouveau la cicatrice lombaire, les adhérences déterminées par les sutures qui unissaient l'uretère à la plaie sont détachées .

L'uretère, sur un trajet de 5 à 6 centimètres, fut disséqué dans; une gangue fibreuse cicatricielle ; mais le tissu disséqué, il devint facile, par la simple traction, d'attirer hors la plaie 15 centimètres de ce canal, qui présentait le calibre d'une anse d'intestin grêle moyennement dilaté.

Avec le doigt introduit dans la plaie et suivant l'uretère ainsi libéré on arrivait au niveau du détroit supérieur sur l'artère iliaque.

Pensant ne laisser qu'une portion très courte de l'uretère, et toujours imbu de l'optimisme des auteurs qui disent que les lésions de l'urelère, après néphrectomie, s'arrangent d'ellesmêmes, M. Reynier crut devoir limiter là son intervention, et amenant par traction le plus qu'il put de l'uretère, il fit placer une ligature aussi bas que possible par l'aide.

Mais pendant que les manœuvres nécessitées parla pose de la ligature se faisaient, loutd'un coup l'urelère céda, se déchira, et tandis que le bout supérieur restait dans les mains de l'opérateur,, le bout inférieur rentrait dans le petit bassin, où il était impossible de le retrouver.

La dissection de l'uretère avait été longue el laborieuse, le malade était endormi depuis longtemps ; après avoir inutilemen t cherché à relrouver le bout inférieur, considérant qu'il restait dans les mains plus de 12 centimètres d'uretère, joint à 6 centimètres qui avaient été retirés à la première intervention, on résolut de remettre la recherche du bout inférieur à quelques jours de distance, et on se contenta de placer un drain dans le trajet occupé par la portion d'uretère qui avait été enlevée.

Le 30. — Le malade, dans les deux jours qui ont suivi, s'est plaint de douleurs dans la fosse iliaque. Il n'a toutefois pas eu de fièvre.

1er juillet. — Premier pansement par les drains. 11 sort un mélange de pus et de sang.

Les urines restent toujours aussi purulentes.

Le 5. — Le même écoulement de pus se produisant par la plaie et par les urines, M. Reynier se décide à aller à la recherche du bout inférieur de l'uretère.

Croyant que la déchirure avait dû porter tout près de la vessie, et que le bout rétracté devait être au-dessous du détroit supérieur, il résolut d'aller aborder la face postérieure de la vessie par l'incision préconisée par Roux pour l'ablation des vésicules séminales, pensant, vu le volume de l'uretère, qu'il devrait arriver à le sentir facilement.

Au moyen d'une incision de 10 centimètres, à 2 centimètres, de la ligne médiane, analogue à la section para-rectale de Wolfler, atteignant en arrière le niveau du coccyx, il arrive facilement sur les côtés du rectum et sur la prostate.

Il sent très facilement les vésicules séminales, et, au-dessus le bas-fond de la vessie, qu'avec une sonde d'argent introduite par l'urèthre, il déprime. Mais il est impossible, malgré les recherches les' plus minutieuses et les plus prolongées, d'arriver à découvrir l'uretère ou le sentir.

Tous les organes sont entourés de tissu adipeux dans lequel le toucher n'a que des notions fort vagues.

Au bout d'un assez long temps de recherches, il fut obligé de s'avouer vaincu, de refermer la plaie et de la drainer.

Cette tentative inutile n'eut d'ailleurs aucun fâcheux résultat. Le malade n'a pas de fièvre et tout est terminé au bout de huit jours.

Mais les urines restent purulentes comme avant.

Le 31, quand M. Reynier quitte le service pour partir en vacances, l'état général du malade est bon, le drain lombaire ne donne plus rien, mais les urines sont à peine modifiées. Il y a des jours où elles sont claires, d'autres où elles sont purulentes et laissent déposer dans le vase une épaisse couche de pus.

Le 5 novembre. — M. Reynier reprend son service et trouve le malade toujours dans le même état. Il se lève, mais il continue à souffrir dans le flanc droit, où la pression réveille, au dessus

du pubis, une forte douleur, et le malade'le supplie d'intervenir à nouveau.

Les alternatives d'urines claires et d'urines purulentes semblent bien indiquer que l'autre rein continue à fonctionner normalement.

Celte fois M. Reynier résolut d'aller chercher l'uretère par la voie sus-pubienne.

Il fit un premier essai sur le cadavre, qui lui montra qu'en se servant du canal déférent il devait trouver l'uretère au point où ce conduit se croise avec le canal.

Le M. — 11 pratiqua de nouveau la cystoscopie, espérant pouvoir, comme la première fois, cathélériser l'uretère, et laissant la bougie dans l'uretère, se servir de cette bougie comme guide.

Mais, cette fois, il fut impossible de pratiquer le cathétérisme ; l'eau boriquée mise dans la vessie, pour la dilater, se troublait tout de suite et rendait l'éclairage impossible.

Toutefois, on constata encore, cette fois avec le cystocope, que le pus sortait en tourbillon à droite d'un point vésical limité, correspondant à l'orifice de l'urelère.

Il n'y eut pas de fièvre à la suite de cette séance, et, le 18 novembre, le malade était de nouveau endormi.

Ayant injecté de l'acide borique dans la vessie, et gonflé un ballon de Petersen dans le rectum pour soulever le bas-fond de la vessie, comme dans la taille sus-pubienne, M. Reynier fit une incision parallèle à l'arcade crurale, dans la direction du canal inguinal.

Ayant découvert l'orifice externe de ce canal, il le fendit sur la sonde cannelée, et faisant tenir le canal déférent dans un écartement qui soulevait la lèvre supérieure de l'incision, il décolla le péritoine comme pour la ligature de l'artère iliaque. Il arriva ainsi jusqu'au point où le canal déférent croise les vaisseaux iliaques. A ce niveau, il chercha l'uretère que, d'après des expériences faites sur le cadavre, il devait trouver croisant les vaisseaux iliaques.

Les premières recherches furent d'abord vaines ; M. Reynier

avait beau rcEOiïler le lorg des vaisseaux, il ne trouvait pas l'uretère, lorsque, laissant tomber le péritoine, il finit par le trouver accolé contre celui-ci et soulevé par l'écarteur.

Il fut alors facile d'isoler ce qui restait d'uretère dans toute son étendue.

11 restait un bout long de 12 centimètres environ, s'arrêlant dans la Fosse iliaque, un peu an-dessus des vaisseaux iliaques.

Il était fermé à son extrémité supérieure, qui avait été déchirée lors de la première opération, et présentait le calibre de l'intestin.

La cavité contenait du pus, qu'en pressant on faisait écouler par la vessie.

On put facilement, dans le tissu graisseux, isoler le bout inférieur de l'uretère jusqu'à son entrée dans la vessie, et sur le point où les fibres musculaires de cet organe viennent recouvrir l'uretère qui s'engage au milieu d'elles, on plaça un fil à ligature. Avant toutefois de placer ce fil, avec une curette, M. Reynier gratta et aviva la muqueuse de l'uretère dans son trajet intravésical, de manière à faciliter l'accolement de ses parois.

Au voisinage de la vessie, l'uretère reprenait presque ses dimensions normales et à l'enLrée de son trajet intra-vésical il n'avait plus que le calibre d'un crayon.

Par prudence, les fils posés sur le bout de l'uretère furent attirés au dehors en faisant des tractions sur la vessie, et fixés à la partie interne de l'incision. Si les parois de l'uretère ne s'accolaient pas, et si l'orifice intravésical avait été dilaté, on se mettait en garde contre un reflux de l'urine, qui n'aurait pu déterminer qu'une fistule urinaire facile à fermer.

Laissant un drain plongé dans le petit bassin, le trajet inguinal fut reconstitué avec un double rang de fils de soie, comme dans les cures radicales de hernie.

Les suites de l'opération furent très simples : En dehors d'un écoulement sanguin, abondant, par le drain, il n'y a rien à noter.

Dès le lendemain de l'opération, les urines ne contenaient plus de pus, mais quelques nuages de mucus, très probablement dus à un peu de cystite résultant des manœuvres de cystocospie et de sondage pendant l'opération. D'ailleurs, au bout de quelques

jours, avec quelques cachets de salol, les urines devenaient parfaitement claires, et restaient claires à partir de ce moment.

Les fils placés sur l'uretère amenèrent pendant quelques jours une suppuration assez abondante, jusqu'au moment où ils furent tombés, quinze jours après l'opération.

Dès que les fils furent tombés, la plaie se ferma rapidement et le malade fut complètement guéri, et quitta l'hôpital, le 20 janvier 1893, muni d'une ceinture qui avait paru nécessaire pour protéger les cicatrices. Le canal inguinal était d'ailleurs bien reconstitué et il n'y avait pas trace d*'impulsion au niveau de la cicatrice.

Le malade fut revu le 10 février, il a repris son travail de sculpteur sur bois, il ne se plaint plus d'aucune douleur ; ses urines sont toujours claires et son état général très bon.

Observation LU

Urétérectomie totale pour urétérite oblitérante scléreuse tuberculeuse, après ablation du rein droit tuberculeux remontant à 2 ans 1/2. Guérison par M. le professeur Poncet (in th. Liaudet, 1894).

Mlle M. M., de Chalon-sur-Saône, 28 ans. Pas d'antécédents héréditaires. Aucune affection dans l'enfance.

A dix ans, reçut un violent coup de parapluie à la région lombaire, qui l'obligea à prendre quinze jours de repos. Rougeole à dix-neuf ans. Jamais d'affections pulmonaires.

A dix-sept ans (juillet 1882) première crise douloureuse dans la région rénale droite. Application de vésieatoires, séjour à la campagne.

En 1885, les douleurs rénales apparaissent de nouveau. La malade s'aperçoit alors qu'elle urine fréquemment et que les mictions sont accompagnées de sensations de brûlures. Les urines sont légèrement purulentes, mais ne sont pas teintées de sang. A cette époque, les douleurs rénales sont continuelles et assez accusées.

Six mois plus tard, nouvelles crises douloureuses que la malade qualifie de douleurs atroces. Les unes durent de douze à quinze heures et se répèlent peu souvent, tous les trois mois environ ; les autres plus courtes réapparaissent assez fréquemment. L'examen des urines révèle de l'albumine et quelques corpuscules de pus ; mais on ne recherche pas les bacilles.

Durant l'été de 1888, elle vient à Lyon consulter les Drs Rambaud et Rollet, qui lui font suivre le traitement suivant : grands bains chauds tous les jours, capsules de santal. Survient alors une légère amélioration des symptômes vésicaux, mais avec persistance des douleurs rénales.

En février 1889, nouvelles crises douloureuses. Le médecin de la famille constate que le rein droit est augmenté de volume.

Jusqu'en 1890, les crises demeurent assez espacées ; mais il existe des douleurs continuelles peu accusées. A cette époque, la malade est envoyée aux eaux de Pongues. A son retour, elle ne constate aucune amélioration.

En septembre 1890, aggravation des symptômes; violents frissons. L'état général devient mauvais : inappétence, vomissements, amaigrissement. Les mictions sont très fréquentes et se renouvellent toutes les dix minutes environ. Urines franchement purulentes, un peu sanguinolentes. Le 28 octobre, elle entre dans le service de M. Poncet, à l'Hôtel-Dieu.

Le 5 novembre. — M. Poncet pratique, après aneslhésie, l'incision de la tumeur rénale ; il s'en écoule du pus et des amas caséeux.

Pendant un mois, amélioration notable. La malade rentre chez elle avec une fistule par laquelle s'écoule de l'urine mêlée de pus. Peu après, les douleurs réapparaissent; elles sont continuelles et violentes ; les urines sont assez claires. Elle rentre alors à l'Hôtel- Dieu, le 28 février 1891.

Après un examen attentif de la malade, M. Poncet pratique l'ablation du rein lésé, le 5 mars. Ce rein était tuberculeux. Suites opératoires simples : Les urines redeviennent claires et les mictions cessent d'être aussi fréquentes; l'état général reprend. Au bout de trois semaines, elle quitte l'hôpital ; sa plaie n'est point

cicatrisée. Un mois plus tard, il ne reste plus qu'une petite fistule.

Jusqu'en février 1893, l'état de la malade est assez satisfaisant. De temps en temps, elle ressent cependant des douleurs le long de l'uretère droit. A ce moment, les besoins d'uriner deviennent plus fréquents; pollakiurie.

Au mois d'avril, elle revient consulter M. Poncet, qui pratique, après anesthésie, un débridement avec curettage profond : il entraîne aussi de nombreuses fongosités d'apparence tuberculeuse. La plaie est tamponnée avec delà gaze iodoformée.

A la suite de cette intervention, on put croire pendant quelque temps que la fistule serait complètement fermée : il n'en fut rien cependant ; et quoique l'écoulement purulent fut moins abondant, la fistule était cependant pour la malade une infirmité qui la préoccupait beaucoup.

A la fin de septembre 1893, la malade revient voir M. Poncet. Sa fistule lombaire avait résisté au curettage après anesthésie et à toute espèce de traitement. La malade se plaint d'envies fréquentes d'uriner, surtout la nuit, dedouleurs vives dans le ventre au côté correspondant à la fistule, douleurs qui existent à la pression au fond de la fosse iliaque, sur le trajet de l'uretère, mais sans tuméfaction locale appréciable. Pas de douleurs du côté du rein gauche; pas de signe de tuberculose rénale.

Les urines renferment une certaine quantité de mucus purulent, qui, examiné à diverses reprises par M. Dor, chef du laboratoire de la clinique chirurgicale, ne contient pas de bacilles.

En présence de celte fistule lombaire persistante, et des douleurs à la pression sur le trajet de l'uretère droit, M. Poncet proposa l'urétérectomie, qui fut pratiquée après anesthésie à l'éther, le 18 octobre 1893. Il fit une incision allant de la fistule à l'épine iliaque antéro-supérieure, et prolongea cette incision de 5 à 6 centimètres au-dessous de l'épine iliaque. Le milieu de l'incision répondait à l'épine iliaque antérieure et supérieure dont elle était distante de 12 à 15 millimètres environ.

L'incision des parties molles jusqu'au péritoine ne présenta aucune particularité. Cependant, au niveau de la crête iliaque, le

péritoine fut intéressé sur une hauteur de 2 à 3 millimètres avec la pointe du bistouri. Il existait en effet à ce niveau des adhérences intimes du péritoine avec la paroi abdominale, qui avait été autrefois le siège d'une cautérisation profonde avec la pâte de Vienne. Cette cautérisation avait été pratiquée plusieurs mois avant la néphreclomie par le Dr Chavériat deChâlon, dans le but de provoquer une révulsion intense au niveau du rein douloureux. A ce niveau, il n'existait plus ni muscles, ni aponévroses isolables, et le péritoine était adhérent à ce tissu cicatriciel. Une pince hémostatique fut appliquée sur la déchirure péritonéale.

M. Poncet pratiqua ensuite méthodiquement le décollement du péritoine, ce qui fut relativement facile. Une déchirure du péritoine se produisit encore en un point, et fut immédiatement occluse par une nouvelle pince hémostatique. M. Poncet trouva aisément les vaisseaux iliaques, au niveau desquels il sentit deux petits ganglions, qu'il prit d'abord pour l'uretère, et qu'il enleva facilement. L'examen microscopique immédiatement pratiqué montra qu'il s'agissait d'une hypertrophie ganglionnaire simple, et non de ganglions tuberculeux. La palpation permit de reconnaître ainsi toute une chaîne de petits ganglions qui pouvaient être facilement confondus avec un uretère enflammé, et qui furent laissés en place.

Cherchant à se guider toujours sur les vaisseaux iliaques, la recherche de l'uretère parut particulièrement laborieuse. Dans les manœuvres d'exploration et de refoulement du péritoine en dedans et en dehors pour découvrir l'excavation pelvienne, la séreuse se déchira sous les doigts, laissant une perforation des dimensions d'une pièce de un franc. Cette déchirure paraissait s'agrandir très facilement dans les plus légères manœuvres de traction. Il était impossible de saisir les lèvres de cette boutonnière péritonéale, on apercevait au fond de la plaie l'intestin grêle, l'ovairb droit et l'appendice vermiculaire.

Reconnaissant l'impossibilité de trouver l'uretère sur le plan inférieur sous-jacent en tenant compte de ses rapports normaux avec les réseaux iliaques, M. Poncet soupçonna qu'il avait peutêtre été entraîné dans les manœuvres de décollement du péri-

tokie, et il eul alors l'idée de passer l'index gauche en crochet sous ie périloine pariétal soulevé, en le rasant avec l'ongle et la pulpe de l'index. Il accrocha ainsi une corde fibroïde qui n'était autre que l'uretère épaissi entouré d'un tissu cellulaire dur, enflammé et nettement scléreux.

M. Poncet dénuda cette corde fibreuse avec soin, soit en haut, soit en bas, et après avoir placé en bas, au voisinage même de la vessie, une pince hémostatique sur l'extrémité inférieure de l'uretère, il en pratiqua la section à sa partie inférieure. Il procéda alors à la dénudalion de ce conduit, dénudation qui, par suite de ses adhérences avec le tissu cellulaire voisin, fut assez laborieuse, surtout au voisinage de la fistule. Il existait en effet à ce niveau unlissu de cicatrice très épais englobant l'uretère et intimement adhérent à celui-ci. L'uretère qui, au moment de l'excision, mesure 7 à 8 centimètres, a, une fois enlevé, perdu par son élasticité, au moins le tiers de sa longueur ; il est oblitéré à sa partie supérieure, sur une hauteur de 8 à iO millimètres. Sa tunique externe est très vasculaire et très épaissie ; il en est de même de la tunique interne. Mais on ne trouve pas, dans son canal incisé, d'ulcérations tuberculeuses à proprement parler. Ce qui domine, c'est, en même temps qu'un certain degré d'urétérite, une périurétérite essentiellement caractérisée par l'épaississement, la vascularité de la tunique externe, et par les adhérences de ce conduit avec le tissu cellulaire ambiant.

Les deux petites perforations du péritoine, sur lesquelles avaient été appliquées des pinces hémostatiques, furent fermées par des fils du catgut. Quanta l'ouverture péritonéale profonde que l'on ne pouvait songer à réunir, elle donna passage à une mèche de gaze iodoformée qui, de dimensions suffisantes, permit en même temps le tamponnement de la plaie opératoire.

Les suites de l'opération furent relativement simples. Dès le 22 octobre la température qui s'était élevée durant les deux premiers jours à 39o2 au maximum, était tombée à cette date à 37°4.

Le premier pansement eut lieu le 27 octobre; mais on ne toucha pas encore au tamponnement avec la gaze iodoformée, on se

contenta de reoouveler le pansement extérieur, et d'enlever les deux pinces qui avaient été laissées en place. Ce n'est que le 4 novembre, soit quinze jours après l'opération, alors que la plaie était granuleuse, que les tampons s'étant eux-mêmes mobilisés, M. Poncet les enleva complètement.

L'opération ainsi faite par M. Poncet, assisté de M. le Dr Curtillet, chef de clinique, ne parut pas avoir d'actiou bien nette sur les envies jusqu'alors si fréquentes d'uriner. Il y eut cependant de ce côté-là, une amélioration évidente. Mais des phénomènes de cystite reparurent bientôt à la suite de sondages pratiqués par des religieuses de la maison de santé, qui très probablement insuffisants et septiques, donnèrent quelque temps lieu à une nouvelle infection de la muqueuse vésicale.

A partir du jour où les tampons furent enlevés, la plaie marcha rapidement vers la réparation, et à la date du 4 janvier 1894, date où la malade retourna chez elle, la cicatrisation et la guérison pouvaient être considérées comme complètes.

Observation LUI

Uropyonéphrose intermittente avec rétention complète. Coudure de l'uretère. Néphrectomie primitive avec résection de l'uretère au-dessous de la coudure. Guérison. Tuffier, Congrès de chirurgie, 1893.

Mme H..., âgée de 30 ans, m'est amenée par le Dr Gaudry, qui la soigne depuis longtemps pour une affection urinaire ; c'est une femme grande, assez maigre, mais n'ayant nullement l'aspect cachectique. Les accidents dont elle se plaint remontent à une époque éloignée. Dans sa première enfance elle eut de l'incontinence nocturne d'urine qui persista jusqu'à l'âge de 15 ans. Elle fut réglée à 18 ans et commença dès cette époque à éprouver des douleurs de rein, surtout quand elle marchait, ces douleurs étant peu marquées, elles s'accentuèrent après une première grossesse normale, qui s'effectua en 1883. Toutefois la malade s'en préoccupait médiocrement, quand elle eut en 1885 une dernière gros-

sesse qui se termina au huitième mois par l'expulsion d'un fœtus macéré ; alors se manifestèrent des accidents du côté de la vessie, fréquence des besoins d'uriner, surtout pendant la nuit (8 à 10 fois en 12 heures), douleurs vives au niveau du périnée, au commencement et à la fin de la miction, urines purulentes. Malgré ces troubles vésicaux elle eut en 1886 une troisième grossesse, qu'elle mena à bonne fin. Quelque temps après son accouchement l'état des voies urinaires s'aggrava et surtout l'état général devint mauvais, inappétence, amaigrissement, frissons erratiques, petits accès fébriles, mal déterminés. Le tout accompagné de douleurs lombaires, assez vives, siégeant du côté droit. L'état douloureux était marqué d'abord par des crises qui duraient d'une à quatre, cinq ou six heures, occupant la région lombaire droite s'irradiant en ceinture ou descendant vers le pubis et s'accompagnant de vomissements lorsqu'elles duraient plus de 2 heures. Ces crises d'abord répétées, tous les 2 ou 3 jours, s'espacèrent peu à peu pour revenir tous les 15 jours ou tous les mois.

Cet état persiste pendant les années suivantes en dépit de divers traitements médicaux et malgré les lavages et les instillations pratiquées dans la vessie les crises acquièrent une gravité toute spéciale en 1891. A cette époque, la malade remarque nettement qu'au moment des crises, l'abdomen devient plus volumineux du côté droit, et elle nous affirme que la disparition de la crise coïncide nettement avec l'affaissement du flanc droit. Elle précise également que chaque crise s'accompagne d'une diminution considérable de l'urine qui devient presque claire, tandis que sa disparition coïncide avec une véritable débâcle purulente (en 12 heures, M. Gaudry a pu ainsi recueillir 2 litres d'urines purulentes). Les crises augmentant de fréquence et d'intensité la malade demanda une intervention.

A un premier examen je constate dans le flanc droit une tumeur lisse de volume d'une tête de fœtus se perdant en haut sous les fausses côtes et descendant en pleine fosse iliaque. Cette tumeur est uniformément arrondie, rénittente, légèrement mobile transversalement et ballottante, elle est douloureuse à la pression.

La partie antérieure est sonore, la partie postérieure est mate. Le rein du côté opposé ne paraît le siège d'aucune altération. La vessie est douloureuse. Ces caractères joints aux signes fonctionnels ne permettaient pas d'hésiter. Je posai le diagnostic de pyonéphrose intermittente droite et je proposai une intervention qui serait une néphrotomie si mon incision me faisait trouver un rein susceptible d'être conservé ou deviendrait une néphrectomie si le rein était détruit. L'intégrité du rein du côté opposé m'était assurée par l'apparence claire des urines durant les crises. La teneur faible en urée du liquide excrété pendant ces accès de rétention dans le rein malade n'avait qu'une valeur relative, car voici ce que donne l'examen des urines dans l'intervalle des crises (Yvon).

Volume do 24 heures = 1200 c. c.

Aspect trouble, ne s'éclaircit pas entièrement.

Dépôt blanchâtre abondant.

Odeur anormale.

Leucocytes abondants, quelques cellules épilhéliales.

Le 22 février, au moment de pratiquer cette opération avec le concours de MM. les docteurs Gaudry, Thomas et Bresset, je palpai la région malade; cette palpation donnait un résultat tout à fait différent de ce que j'avais constaté dans mon premier examen. En pratiquant le palper bimanuel on sent entre les deux mains une épaisseur plus considérable de tissus, mais ces tissus sont mous et dépressibles sans fluctuation et surtout sans tumeur, et cette sensation éta t telle que nous n'aurions pu trouver la nature de cet épaississement si je n'avais antérieurement senti là, nettement l'existence d'une tumeur; je pensai que la rétention avait en partie cédé, et avec l'évacuation du pus avait

Par litre.

Par 21 heures.

Urée 7,75.

Acide phosphorique. . 6,712

Albumine 1,120

Glycose néant.

9,30 9,854 9,344 néant

disparu la tuméfaction, si bien que nous n'avions plus entre les doigts que la poche vide. Je persistai donc dans mon intervention.

Décubitus latéral sur le flanc gauche, refoulé par un coussin ; la maigreur du sujet permet de se rendre un compte exact des éléments de la région ; l'échancrure iléo-costale est large, incision lombaire suivant la bissectrice de l'angle costo-lombaire de la 12° côte sur la fesse. Dissection des plans, pas de sclérose périrénale. J'arrive sur une poche mal tendue que j'isole assez facilement, son aspect et la sensation qu'elle donne sous le doigt rappellent exactement l'impression que fournit un ballon à moitié rempli de liquide, recouvrant le rein très distendu réduit à une coque. J'essaie enfin de décoller sa capsule propre pour pratiquer une néphreclomie sous-capsulaire, mais j'ouvre presque immédiatement la poche, et il en sort un flot de pus, je me décide alors à faire une néphrectomie sus-capsulaire.

Au cours de cette opération, et avant d'ouvrir la cavité purulente je puis faire une intéressante constatation; ayant largement débridé la plaie lombaire je puis suivre et voir l'uretère jusqu'à son passage dans le petit bassin ; il avait le volume d'un porte, plume, il était flexueux et présentait surtout à 4 centimètres audessous du hile rénal une inflexion en S dont les bords se touchaient formant de véritables coudures. Je voulus alors réassurer de la perméabilité de ce conduit ; pour cela je fis comprimer la poche rénale et je vis aussitôt l'uretère se dilater, se tendre, mais le liquide ne put franchir le second coude, cependant en faisant comprimer plus fortement la poche je vis le liquide forcer le passage et en même temps redresser la coudure ; cette constatation me paraît d'un haut intérêt, car elle montre bien le mécanisme de son intermittence. Il est certain que la sécrétion incessante du rein remplissant cette poche, la tension devenait telle alors que les mains de mon aide la représentaient et ce liquide s'écoulait dans la vessie ; le siphon ainsi amorcé fonctionne jusqu'à ce que le redressement de la coudure cesse, alors la poche rénale est flasque elle liquide ne s'écoule plus. La stagnation de l'urine dans le rein continue à s'accroître de nouveau jusqu'à ce que la tension de la poche soit suffisante pour forcer la

coudure urétérale. La décorlication estassez pénible car la tumeur s'étend du milieu de la fosse iliaque jusque sous les fausses côtes ; elle est mince, flasque, et surtout en dedans, elle adhère aux parties voisines : il faut décortiquer avec les doigts, centimètre par centimètre, comme nous le faisons pour les salpingites adhérentes ou pour les sacs herniaires dans la cure radicale. Je redouble de précaution en approchant du hile sur lequel je place d'abord une pince courbe et je sectionne au-dessus la poche rénale. Je puis alors facilement manœuvrer dans la plaie et placer une ligature à la soie, d'une part sur l'uretère au-dessous du coude que j'ai signalé, de l'autre sur le pédicule vasculaire. La plaie est fermée par trois étages de sutures au catgut et la peau réunie au crin de Florence. Je place un drain parce que je crains que, malgré les soins de la toilette de la plaie, sa surface n'ait été infectée par la rupture de la poche et l'épanchement de son contenu; pansement iodoformé et ouaté.

L'opération avait duré une heure, et l'état si précaire de la malade explique le choc opératoire qui s'en suivit. Les piqûres d'éther et les frictions chaudes firent remonter la température de 35°, 8 à 36°,9 le soir. Mais pendant toute la journée la malade est fortement déprimée, l'anurie est complète.

Le 23 février.— La température oscille de 36*,5 à 37°, mais les vomissements sont incoercibles et l'anurie reste absolue jusqu'à six heures du soir.

Le 24 février. — Les vomissements diminuent de fréquence, le Champagne, le lait sont en partie tolérés ; la température remonte à 37°, urines 400 grammes. Les jours suivants la quantité d'urine augmente mais lentement et le cinquième jour elle arrive à 1000 grammes. Les points de suture sont enlevés. Le drain est supprimé. Le quinzième jour la plaie est cicatrisée et la malade se lève le vingtième.

J'ai revu mon opérée le 18 décembre, soit dix mois après, son état général s'était transformé au point que je ne l'ai pas reconnue. Elle n'a, depuis cette époque, éprouvé aucune douleur, elle vaque à ses occupations sans aucune entrave. Le premier jet d'urine est encore trouble, ce qui indique bien la persistance de

la cystite, mais le reste de la miction est clair. La fréquence des besoins d'uriner a notablement diminué ; la malade ne se lève plus qu'une ou deux fois la nuit. Le résultat thérapeutique est donc aussi satisfaisant que pouvons le désirer. La pièce enlevée comprend le rein, le bassinet et le fragment d'uretère. La paroi rénale est réduite à une simple coque, les parois du bassinet sont épaisses, lomenteuses, mais le fait le plus remarquable, c'est la présence des calices dilatés en dehors de la coque rénale et formant une série de colonnes qui relient le bassinet au reste du rein.

Glantenaï